Nomor : 031/B/YAH/XI/2020 Gubug, 12 November 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Pemali Juana
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Jl. Brigjend. S. Sudiarto No. 375 Semarang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber Daya Air

untuk kegiatan Pembangunan Jembatan di Grobogan

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : H. Tarmudzi Abdul Latif
Pekerjaan/Jabatan : Ketua Yayasan Al-Hikmah Wanutunggal
Alamat : Ds Wanutunggal rt 04 rw 02 Kec Godong Kab Grobogan

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan : Yayasan Al Hikmah
Alamat Perusahaan : Ds Wanutunggal rt 04 rw 02 Kec Godong Kab Grobogan

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan Pembangunan

Jembatan Yayasan Al Hikmah guna melengkapi persyaratan permohonan izin
penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:

A. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai Avour 3 (tiga) Desa
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa : Gubug
b. Kecamatan : Gubug
c. Kota/Kabupaten : Grobogan
d. Provinsi : Jawa Tengah
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : X = 460918.00 ; Y = 9220578.00

B. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan Penggunaan : Jembatan akses Yayasan Al Hikmah
2. Jenis/tipe konstruksi : Beton dan Baja
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
 5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : …………………………….……
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : …………………………….……
8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan
Bangunan dan/atau Prasarana : …………………………….……

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Peta Lokasi/ Detail Lokasi Konstruksi Bangunan (Disertai Titik Koorinat);
2. Desain Sarana dan Prasarana Konstruksi Bangunan/ Gambar Teknis (Legal
Pemohon);
3. Spesifikasi Teknis Konstruksi Bangunan;
4. Proposal Teknis Konstruksi Bangunan (Penjelasan Penggunaan Sumber Daya
Air);
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Daya Air;
6. Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan (Sertifikat Tanah);
7. Fotokopi Akta Pendirian Kelompok/ Surat Keterangan;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
hidup (SPPL) atau Izin Lingkungan dan Persetujuan AMDAL atau Izin
Lingkungan dan Rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang berwenang;
9. Surat Pernyataan Pelaksanaan Dokumen UKL – UPL / AMDAL;
10. Hasil Pertemuan Konsultasi Masyarakat atas Rencana Penggunaan Sumber
Daya Air;
11. Fotokopi Identitas pemohon (KTP/ KK/ Ketua Kelompok).

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(materai Rp 6.000,-)

(__H. Tarmudzi Abdul Latif _)

Tembusan (dengan lampiran) :

Tim Rekomendasi Teknis BBWS Pemali Juana
 YAYASAN AL - HIKMAH
SK Menkumham RI No. : AHU-3347 AH.01.04 Tahun 2011

Alamat : Ds Wanutunggal Kec. Godong Kab. Grobogan Telp. 0813-2529-7234

PROPOSAL

1.1. Latar Belakang

Perkembangan transportasi di Indonesia saat ini semakin pesat, sejalan dengan laju
perkembangan teknologi dan industri. Oleh karena itu perlu adanya sarana dan prasarana
perhubungan darat, laut dan udara. Prasarana perhubungan darat adalah masalah paling
penting untuk diprioritaskan, karena tanpa adanya sarana perhubungan darat kegiatan
ekonomi, sosial dan budaya maupun informasi dari suatu daerah akan terhambat.
Pembangunan sarana darat sangat dipengaruhi oleh keadaan topografi daerah yang
dibangun. Masalah yang sering timbul dalam pembangunan jalan raya adalah trase jalan
yang direncanakan terhalang oleh jurang, sungai atau keadaan lain yang menuntut
dibangunnya bangunan penghubung seperti jembatan. Perencaanaan jembatan ini
hendaknya memenuhi persyaratan perencanaan yang harus dapat menerima beban –
beban yang berada diatasnya dengan konstruksi permanen dan dapat berumur panjang.
Oleh karena itu, dalam penyusunan proposal ini penyusun (Yayasan Al-Hikmah)
membahas mengenai Perencanaan Jembatan Komposit Sungai Avour 3 Desa untuk akses
dari jalan raya Semarang – Grobogan menuju ke Rencana Pondok Pesantren Yayasan Al-
Hikmah. Jembatan ini merupakan elemen yang sangat penting dalam transportasi laulintas
keluar masuk Pondok Pesantren Yayasan Al-Hikmah di daerah tersebut. Jembatan Komposit
Sungai Avour 3 Desa terletak di Desa Gubug Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan.
1.2. Permasalahan
Dengan lokasi yang ada dengan alur sungai yang berkelok, maka penyusun
menganggap perlu untuk merencanakan jembatan komposit ini dengan perencanaan yang
terintegrasi.
Tujuan
Dalam merencanakan desain jembatan komposit ini penyusun dapat :
1. Menentukan data jembatan
2. Memperoleh hasil data teknis yang meliputi As sungai, lebar sungai, debit sungai,
gelagar jembatan, diafragma, pondasi, dan abutment.
3. Mengetahui gambaran metode pelaksanaan jembatan di lapangan.
4. Memperoleh ijin pembangunan jembatan (Perizinan Pengusahaan dan
Penggunaan Sumber Daya Air)
 YAYASAN AL - HIKMAH
SK Menkumham RI No. : AHU-3347 AH.01.04 Tahun 2011

Alamat : Ds Wanutunggal Kec. Godong Kab. Grobogan Telp. 0813-2529-7234

1.3. Batasan Masalah

Dalam penyusunan proposal ini berharap dapat memberikan Batasan masalah yang
akan kami lampirkan sesuai dengan formulir surat permohonan rekomendasi teknis untuk
permohonan izin penggunaan sumber daya air (Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor : 01/PRT/M/2016, tanggal 25 Januari 2016 Tentang Tata Cara
Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air) yaitu :
A. Peta Lokasi Konstruksi Bangunan
B. Gambar Desain Sarana dan Prasarana Konstruksi
C. Spesifikasi Teknis Kosntruksi Bangunan
D. Opersi dan Pemeliharaan Konstruksi Bangunan
E. Metode Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
F. Bukti Kepemilikan Lahan (Sertifikat tanah)
G. Fotokopi Akta Pendirian Kelompok/Yayasan (Surat Keterangan)
H. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan hidup
(SPPL) atau izin lingkungan
I. Hasil Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) atas rencana penggunaan Sumber
Daya Air (dokumentasi, absensi dan berita acara)
J. Fotokopi Identitas Pemohon (KTP/KK/Ketua Kelompok atau Yayasan)
 PETA LOKASI (sumber : Peta Citra Google Earth)

Sungai Tuntang

Sungai Jragung

Rencana Jembatan

Avour Gebangan
PETA CITRA GOOGLE EARTH

Jalan Ruas
Semarang - Purwodadi

Avour
Gebangan

Rencana Jembatan
 PETA LOKASI (Sumber : Peta RBI)

Jalan Ruas
Semarang - Purwodadi

Rencana Jembatan

Sungai Tuntang