PROSEDUR PERMOHONAN IZIN

1. PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

2. PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
3. PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR
4. PENGALIHAN ALUR SUNGAI

DI WILAYAH SUNGAI
KEWENANGAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
WILAYAH SUNGAI KARANGAN

Disahkan oleh:
Kepala,

Ir. H. M. Taufik Fauzi

Pembina Utama Madya
NIP. 19600820 199203 1 004

0
 LOKASI WILAYAH SUNGAI KARANGAN
UNTUK PERMOHONAN IZIN

1. PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

2. PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
3. PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR
4. PENGALIHAN ALUR SUNGAI

WILAYAH SUNGAI KARANGAN

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

WS Karangan : - Kec. Biatan (sebagian), Kec. Talisayan, Kec. Batu Putih, dan Kec. Biduk-
Biduk pada Kabupaten Berau.
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Timur, terkecuali Kec. Muara Wahau,
Kec. Kongbeng, Kec. Telen, Kec. Busang, Kec. Batu Ampar, Kec. Long
Mesangat, Kec. Muara Bengkal, Kec. Muara Ancalong.
- Kec. Muara Badak (sebagian) dan Kec. Marangkayu pada Kabupaten Kutai
Kartanegara.

Disahkan oleh:
Kepala,

Ir. H. M. Taufik Fauzi

Pembina Utama Madya
NIP. 19600820 199203 1 004

1
 PROSEDUR PERIZINAN

PENGUSAHAAN / PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DAN/ATAU

PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Dasar Hukum:
1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur;
2. Undang Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya Hayati dan
Ekosistemnya;
3. Undang-undang nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
5. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1982 tentang Tata Pengaturan Air;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang Sungai;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 121 Tahun 2015 tentang Pengusahaan Sumber Daya Air;
11. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu;
12. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Usaha atau Kegiatan
yang Wajib AMDAL;
13. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04 Tahun 2015 tentang
Kriteria dan Penetapan Wilayah Sungai;
14. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 09 Tahun 2015 tentang
Penggunaan SDA;
15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 37 Tahun 2015 tentang Izin
Penggunaan Air dan/atau Sumber Air;
16. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 50 Tahun 2015 tentang Izin
Penggunaan Sumber Daya Air;
17. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air;
18. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Pajak dan Restribusi Daerah Provinsi Kalimantan
Timur;
19. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengelolaan
Pencemaran Air;
20. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 09 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Timur;
21. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 56 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi, dan Tata Kerja Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi
Kalimantan Timur; dan
22. Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Nomor
800/145/SK/KDPUPR&PERA/2017 tentang Pembentukan Tim Pengelola Hidrologi dan Informasi

2
 Sumber Daya Air (HISDA) Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat
Provinsi Kalimantan Timur..
23. Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Nomor
: 610/82/SK/KDPUPR&PERA/2020 tentang Pembentukan Tim Pengelola Hidrologi dan
Informasi Sumber Daya Air (HISDA) Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur.

Prosedur Perizinan Sumber Daya Air terdiri atas:

1. Pengajuan permohonan rekomendasi teknis
2. Evaluasi awal permohonan rekomendasi teknis
3. Penyusunan rekomendasi teknis
4. Verifikasi rekomendasi teknis
5. Penetapan rekomendasi teknis
6. Evaluasi penetapan rekomendasi teknis
7. Pengajuan permohonan izin sumber daya air
8. Penetapan izin sumber daya air
9. Perubahan izin sumber daya air
10. Pencabutan izin sumber daya air

I. PENGAJUAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

1. Pemohon mengajukan surat permohonan rekomendasi teknis kepada Kepala Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur c.q. Kepala
Bidang Sumber Daya Air dan menggunakan format sebagaimana lampiran 1 dan/atau
lampiran 2 dan/atau lampiran 3. Surat permohonan dilengkapi dengan dokumen yang
dibutuhkan dan mencantumkan:
a. Identitas pemohon;
b. Identitas perusahaan;
c. Tempat/lokasi sumber air beserta koordinatnya;
d. Maksud dan tujuan;
e. Rencana jangka waktu izin yang diajukan

Data-data tambahan yang dibutuhkan untuk:

1) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air:
a. Cara pengambilan air;
b. Cara pembuangan air;
c. Jumlah/volume pengambilan air;
d. Bangunan pengambil air;
e. Jadwal penggunaan; dan
f. Izin yang telah dimiliki.
g. Pertek Tata Ruang Provinsi Kalimantan Timur
2) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air:
a. Jenis/tipe prasarana yang akan dibangun;
b. Jenis/tipe konstruksi bangunan;

3
 c. Dimensi ruang pada sumber air;
d. Jadwal pelaksanaan pembangunan;
e. Metode pelaksanaan pembangunan; dan
f. Dampak positif pembangunan.

Dokumen-dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk:

1) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air;
c. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air;
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air*;
e. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
f. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
g. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL;
i. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
j. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air);
dan
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada).
l. Pertek Tata Ruang Provinsi Kalimantan Timur
2) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan konstruksi;
c. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi;
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah);
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL; dan
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada).
h. Proposal model tes (laporan hasil model jika permohonan pengalihan alur sungai
disetujui)

*Proposal teknik berisikan penjelasan tentang penggunaan air mulai dari pengambilan, proses
produksi, distribusi, dan pembuangan. Misalnya:
a. permohonan pengambilan air untuk air baku/bersih harus menjelaskan bagaimana proses
pengambilan air, pengolahan air, sampai kepada distribusi penggunaan air berdasarkan
kebutuhannya, beserta jumlah pelanggan atau pemakai air, dan luas areal yang dilayani.
b. permohonan pengambilan air untuk produksi harus menjelaskan kebutuhan air yang
dibutuhkan untuk setiap proses produksi dan jumlah yang tersisa atau dibuang ke proses
pembuangan, serta bagaimana pengolahan apabila ada limbah akibat penggunaan air.

Dalam hal pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk izin permohonan perpanjangan
izin sumber daya air, harus dilengkapi tambahan:
a. Salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang; dan
b. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan.

4
 2. Kepala Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur melalui Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air
melakukan evaluasi awal terkait surat permohonan dan kelengkapan dokumen pendukung.
II. EVALUASI AWAL PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air melakukan evaluasi awal berupa:
a. Pemeriksaan kelengkapan dokumen;
b. Kesesuaian dan kelengkapan data/informasi yang disampaikan oleh Pemohon, meliputi
kewenangan pemberian izin, identitas Pemohon, alamat/lokasi sumber air, masa berlakunya
izin/dokumen yang dimiliki dan lain-lain. Berdasarkan atas hasil evaluasi awal:
1) Jika dokumen/surat permohonan tidak lengkap:
 Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air menyusun konsep surat
pemberitahuan dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur yang memberitahukan bahwa permohonannya tidak
lengkap dan dikembalikan;
 Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat menerbitkan
Surat Pemberitahuan kepada Pemohon; dan
 Pemohon menerima Surat Pemberitahuan.
2) Jika dokumen/surat permohonan lengkap:
 Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air siap untuk menyusun Rekomendasi
Teknis.

III. PENYUSUNAN DAN VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS

1. Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air melakukan kajian dan evaluasi atas
kelayakan permohonan dan berkoordinasi dengan Pemohon dan menyusun hasil kajian dan
evaluasi yang dituangkan dalam Rekomendasi Teknis.
Kegiatan penyusunan Rekomendasi Teknis terdiri atas:
a. Penjelasan/Ekspose permohonan oleh pemohon dihadapan Tim Pengelola HISDA Bidang
Sumber Daya Air.
b. Peninjauan lapangan oleh Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air bersama-sama
pemohon yang dituangkan kedalam Berita Acara Peninjauan Lapangan.
c. Kajian Teknis pada data teknis dan kondisi lapangan, yang dianalisis berdasarkan:
 pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;
 neraca air dengan memperhitungkan kesediaan
 air dan pemanfaat sumber daya air yang telah ada;
 daya tampung dan daya dukung sumber air;
 data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air;
 data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan
 dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola sumber daya air.
d. Evaluasi permohonan termasuk penyesuaian permohonan dengan hasil kajian teknis Tim
Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air dan penyampaian data-data/informasi
tambahan oleh pemohon sesuai kebutuhan.
Sekiranya dibutuhkan data/informasi tambahan, Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya
Air menetapkan batas waktu kepada pemohon untuk menyampaikan data/informasi tersebut.

5
Jika sampai dengan batas yang ditetapkan, pemohon tidak sanggup menyampaikannya,
permohonan tidak diproses lebih lanjut dan dinyatakan dalam Rekomendasi Teknis.

1) Kajian dan evaluasi untuk permohonan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air,
sekurang-kurangnya meliputi:
 Jenis pengusahaan/penggunaan yang diperbolehkan;
 Lokasi pengambilan air;
 Jumlah/volume pengambilan air menurut proposal/penjelasan teknik penggunaan air;
 Kelayakan kondisi sumber air;
 Dampak pengambilan air terhadap sumber air dan lingkungan sekitarnya;
 Kelayakan pemanfaatan;
 Pertimbangan pemerintah daerah; dan
 Pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi.
Evaluasi didasarkan pada neraca air dan alokasi air pada daerah aliran sungai yang
bersangkutan. Neraca air dan alokasi air dianalisis memperhatikan rencana pengembangan
sumber daya air sesuai pola dan rencana pengelolaan sumber daya air. Neraca air yang
terdiri dari perbandingan ketersediaan air pada sumber air dan kebutuhan air pada sumber
air tersebut dan pemohon sendiri. Alokasi air dilakukan untuk analisis pemenuhan
kebutuhan air pemohon terhadap kebutuhan air lainnya pada daerah aliran sumber air.
Alokasi air dianalisis memperhatikan prioritas pemenuhan kebutuhan air berdasarkan PP
No 121 Tahun 2015. Neraca / alokasi air tersebut dilampirkan dalam rekomendasi teknis.
Jika kegiatan Pemohon meliputi pembuangan air limbah ke sumber air, dilakukan evaluasi
terhadap izin pembuangan limbah dan laporan hasi uji limbah buangan ke sumber air.

2) Kajian dan evaluasi untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air,
sekurang-kurangnya meliputi:
 Jenis konstruksi yang diperbolehkan;
 Lokasi sumber air;
 Dimensi ruang pada sumber air;
 Kelayakan geologis sumber air;
 Kelayakan material dan peralatan konstruksi;
 Dampak konstruksi terhadap sumber air;
 Layak atau tidaknya manfaat konstruksi berada pada sumber air;
 Pertimbangan pemerintah daerah; dan
 Pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi.
Kajian ditekankan pada dampak konstruksi terhadap sumber air, misalnya:
 Dampak pilar jembatan terhadap aliran sungai;
 Dampak konstruksi bendung terhadap hidrologi sungai dan penggunaan air di hilirnya;
 Dampak groin/krib pengaman sungai terhadap erosi dan sedimentasi sungai;
Selain itu perlu juga ditinjau aspek keselamatan bangunan dari daya rusak air khususnya
saat terjadi banjir. Jika konstruksi akan dibangun pada lahan yang merupakan
milik/kekayaan negara, penyusunan rekomendasi teknis dilengkapi dengan perhitungan
nilai sewa atas lahan yang digunakan untuk konstruksi.
Gambar desain bangunan konstruksi yang diajukan untuk izin setalah dikaji dan dievaluasi
diberikan persetujuan.

6
 Dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memanfaatkan
barang milik negara, seperti lahan, bendung, embung, bendungan, saluran irigasi saluran
rawa, tanggul, atau prasarana lainnya, rekomendasi teknis juga memuat kajian teknis,
kajian ekonomi, dan kajian dampak sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik
negara oleh pemohon.

Pemberian jangka waktu izin dilakukan berdasarkan kebutuhan kegiatan pemohon untuk
kegiatan pengusahaan/penggunaan sumber daya air dan/atau kegiatan pelaksanaan konstruksi
pada sumber air dan paling lama 10 (sepuluh) tahun.

2. Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air menyampaikan Rekomendasi Teknis yang
disertai dengan lampiran-lampiran berupa:
a. Daftar simak kelengkapan dokumen;
b. Berita acara/notulensi rapat penjelasan/ekspose permohonan izin;
c. Berita acara peninjauan lapangan; dan
d. Neraca air / Alokasi air pada lokasi pengambilan air (hanya untuk izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air).
e. Persetujuan gambar desain bangunan konstruksi (hanya untuk izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air).
f. Laporan hasil Model Tes (hanya untuk izin penagalihan alur sungai)
kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat.

IV. VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat berkoordinasi
dengan Kepala Bidang Sumber Daya Air untuk menindaklanjuti Rekomendasi Teknis.
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat melakukan verifikasi
atas Rekomendasi Teknis dan berkoordinasi dengan Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber
Daya Air. Jika diperlukan, Tim Teknis dapat melakukan peninjauan lapangan atas biaya
Pemohon.
Hal-hal yang diverifikasi terdiri atas:
a. Kelengkapan administrasi dan teknis permohonan;
b. Rekomendasi Teknis terhadap permohonan izin;
c. Kesesuaian permohonan dengan Rekomendasi Teknis;
d. Pertimbangan dari Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air; dan
e. Kelayakan pemberian izin.

Berdasarkan atas hasil verifikasi,

a. Jika hasil verifikasi menyatakan bahwa permohonan layak diberikan izin, Kepala Bidang
Sumber Daya Air menyiapkan konsep surat penyampaian Rekomendasi Teknis dari Kepala
Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat kepada Pemohon.
b. Jika hasil verifikasi menyatakan bahwa permohonan tidak layak diberikan izin, Kepala
Bidang Sumber Daya Air menyiapkan konsep surat pemberitahuan dari Kepala Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat beserta alasannya kepada
Pemohon.

7
PROSEDUR PENGALIHAN ALUR SUNGAI DAN ATAU PEMANFAATAN RUAS BEKAS
SUNGAI WILAYAH SUNGAI KEWENANGAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Prosedur Pengalihan Alur Sungai dan atau Pemanfaatan Ruas Bekas Sungai berdasarkan Peraturan
Menteri PUPR Nomor 26 tahun 2015 tentang Pengalihan Alur Sungai dan atau Pemanfaatan Ruas
Bekas Sungai, untuk Wilayah Sungai kewenangan provinsi Kalimantan Timur sebagai berikut :

1. Pemohon mengajukan permohonan pengalihan alur sungai kepada Kepala Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur c.q. Kepala
Bidang Sumber Daya Air

2. Permohonan yang ditujukan kepada Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur ditindaklanjuti dengan surat intruksi kepada Kepala
Bidang Sumber Daya Air untuk membuat rekomendasi teknis.

3. Setelah surat dr sekjen ke dirjen sda utk membuat rekomtek maka dirjen membuat surat ke
bws utk membuat saran teknis

4. Bidang Sumber Daya Air akan membuat saran teknis setelah persyaratan lengkap terutama
adanya kajian teknis yang sudah dibuat pemohon, antaralain :
- Kajian teknis hidrologi
- Kajian teknis hidrolika
- Kajian teknis geologi/geoteknik
- Kajian teknis bangunan air (penampang sungai lama dgn sungai baru
- Kajian sosial, ekonomi dan budaya
- Kajian teknis Operasional dan Pemeliharaan (OP)
- Kajian Rencana Tindak Darurat dan system EWS
- Kajian desain teknis pengalihan alur sungai terutama terhadap kondisi eksisting sungai
dari hulu sampai dengan hilirnya.

5. Setelah saran teknis dibuat oleh pemohon, maka Kepala Bidang Sumber Daya Air akan
menyampaikan Kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur sebagai dasar pembuatan rekomendasi teknis.

6. Kepala Bidang Sumber Daya Air membuat rekomendasi teknis yang ditujukan Kepala Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur untuk
dibuatkan izin pengalihan alur sungai

7. Jika hasil rekomtek tidak diperbolehkan, maka Kepala Bidang atas nama Kepala Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur
membuat surat penolakan untuk tidak diizinkannya pengalihan sungai.

8. Jika permohonan pengalihan sungai disetujui, maka Kepala Bidang Sumber Daya Air Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur
membentuk tim appraisal (penilai) untuk menentukan nilai kompensasi dari sungai yang
dialihkan tersebut untuk dibuatkan NJOP sebagai dasar untuk PNBP.

8
 V. PENETAPAN REKOMENDASI TEKNIS

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan
Timur menerbitkan surat penyampaian Rekomendasi Teknis kepada Pemohon.
2. Pemohon menerima surat yang berisi Rekomendasi Teknis untuk permohonan izin sumber
daya air.
3. Dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya
rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan izin sumber daya air kepada
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan
Timur . Apabila sampai pada jangka waktu belum diajukan, rekomendasi teknis dianggap
tidak berlaku.

VI. EVALUASI PENETAPAN REKOMENDASI TEKNIS

1. Dalam jangka waktu paling cepat 6 (enam) bulan kalender setelah diterbitkannya rekomendasi
teknis kepada pemohon, Tim Pengelola HISDA Bidang Sumber Daya Air dapat melakukan
evaluasi peninjauan lapangan kembali atas biaya Pemohon terhadap hal-hal yang disarankan
(saran teknis) dalam dokumen rekomendasi teknis terkait pengusahaan/penggunaan sumber
daya air dan/atau pelaksanaan konstruksi pada sumber air.
2. Pemohon selanjutnya dapat menyampaikan data/informasi terkait pelaksanaan saran teknis
yang tercantum dalam rekomendasi teknis.

VII. PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR

1. Pemohon mengajukan surat permohonan rekomendasi teknis kepada Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur dan menggunakan
format sebagaimana lampiran 4 dan/atau lampiran 5 dan/atau lampiran 6. Surat
permohonan dilengkapi dengan dokumen yang dibutuhkan dan mencantumkan:
a. Identitas pemohon;
b. Identitas perusahaan;
c. Tempat/lokasi sumber air beserta koordinatnya;
d. Maksud dan tujuan;
g. Jumlah/volume pengambilan air (hanya untuk izin pengusahaan/penggunaan sumber daya
air);
h. Jenis/tipe dan konstruksi prasarana yang akan dibangun (hanya untuk izin pelaksanaan
konstruksi pada sumber air);
e. Rencana jangka waktu izin yang diajukan; dan
f. Rekomendasi teknis dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur terkait izin sumber daya air.

Dalam hal pengajuan permohonan izin permohonan perpanjangan izin sumber daya air, harus
dilengkapi tambahan salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang.

2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan
Timur melalui Tim Perizinan melakukan evaluasi awal terkait surat permohonan dan
kelengkapan dokumen pendukung.

9
VIII. VERIFIKASI PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR

Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan
Timur melakukan verifikasi atas permohonan izin, yang terdiri atas:
 Rekomendasi teknis;
 Kesesuaian antara permohonan izin dengan rekomendasi teknis; dan
 Kelayakan teknis pemberian izin.

IX. PENETAPAN IZIN SUMBER DAYA AIR

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan
Timur menggunakan rekomendasi teknis dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur dapat memutuskan :
a. Mengembalikan permohonan izin sumber daya air dengan permintaan kelengkapan
persyaratan;
b. Menolak permohonan izin sumber daya air; atau
c. Menetapkan izin sumber daya air.
2. Pemohon menerima surat penetapan/penolakan izin.
3. Apabila izin ditetapkan, pemohon membuat surat pernyataan sanggup untuk melaksanakan
ketentuan dan kewajiban yang tercantum dalam izin.
4. Apabila izin ditolak, pemohon tidak dapat mengajukan kembali permohonan izin sumber daya
air dengan menggunakan data yang sama.

X. PERUBAHAN IZIN SUMBER DAYA AIR

Ketentuan dalam izin sumber daya air dapat diubah oleh Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur dalam hal:
a. Keadaan yang dipakai sebagai dasar rekomendasi teknis mengalami perubahan;
b. Perubahan kondisi lingkungan sumber daya air yang sangat berarti;
c. Perubahan kebijakan pemerintah; dan/atau
d. Pemegang izin mengajukan permohonan perubahan izin sumber daya air.
Pengajuan permohonan perubahan izin sumber daya air dilakukan sama dengan permohonan izin
sumber daya air, yaitu dengan pengajuan rekomendasi teknis terlebih dahulu dengan syarat yang
sama juga ditambah dengan:
a. Salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang; dan
b. Jenis perubahan yang diajukan, seperti:
 Lokasi sumber air;
(apabila izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air):
 Cara pengambilan;
 Jumlah/volume pengambilan air; dan/atau
 Bangunan pengambilan air.
(apabila izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air):
 Jenis/tipe prasarana yang akan dibangun;
 Jenis/tipe konstruksi bangunan;
 Dimensi ruang pada sumber air; dan/atau
 Metode pelaksanaan pembangunan.
10
XI. PENCABUTAN IZIN SUMBER DAYA AIR

Pencabutan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air dilakukan dalam hal:

1. Izin disewakan atau dipindahtangankan, sebagian atau seluruhnya kepada pihak lain;
2. Pemegang izin tidak melaksanakan syarat dan ketentuan serta kewajiban sebagaimana
ditentukan dalam izin ini;
3. Pemegang izin melakukan penyalahgunaan izin;
4. Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan lain yang obyektif;
5. Dikembalikan oleh pemegang izin; dan/atau
(apabila izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air):
6. Penggunaan air bertentangan dengan kepentingan umum dan atau mengganggu keseimbangan
air atau menyebabkan terjadinya kerusakan lingkungan hidup;
(apabila izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air):
6. Pemegang izin tidak melaksanakan konstruksi paling lama 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditetapkannya izin.

XII. KETENTUAN TAMBAHAN

PERSYARATAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

Berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01 Tahun 2016
tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air,
pasal 16, izin pengusahaan sumber daya air diberikan persyaratan sebagai berikut:
a. Untuk pengusahaan sumber daya air yang menghasilkan air baku atau air minum wajib
memberikan paling sedikit 15% (lima belas persen) dari volume debit pengusahaan sumber
daya air yang ditetapkan dalam izin bagi pemenuhan kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat
setempat dalam bentuk fasilitas umum berupa hidran umum atau kran air yang disediakan
untuk masyarakat;
b. Pemegang izin pengusahaan sumber daya air wajib menyisihkan sebagian dari laba usaha
untuk kegiatan konservasi sumber daya air dalam rangka menjalankan tanggung jawab sosial
dan lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Izin diberikan berdasarkan urutan prioritas pemanfaatan sumber daya air, rencana penyediaan
air atau zona pemanfaatan ruang pada sumber air yang terdapat dalam rencana pengelolaan
sumber daya air, serta alokasi air yang telah diperhitungkan secara ketat; dan
d. Memperhitungkan keperluan air untuk pemeliharaan sumber air dan lingkungan hidup.

Dalam hal pengusahaan sumber daya air untuk kegiatan pengusahaan air minum dalam kemasan,
selain harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud diatas, juga harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. Hanya diperbolehkan untuk menggunakan 20% (dua puluh persen) dari potensi air yang
tersedia jika air diambil dari mata air;
b. Tidak boleh menutup akses masyarakat terhadap sumber air yang diusahakan;
c. Pemegang izin pengusahaan sumber daya air wajib menyisihkan sebagian dari laba usaha
untuk kegiatan konservasi sumber daya air dalam rangka menjalankan tanggung jawab sosial
dan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku; dan

11
d. Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang mengajukan permohonan izin
pengusahaan sumber daya air diberikan prioritas utama.

HAK DAN KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Hak Pemegang Izin

 Pemegang izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air berhak untuk memperoleh dan
mengusahakan air permukaan, sumber air permukaan, dan/atau daya air permukaan sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam izin.
 Pemegang izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air berhak untuk membangun prasarana
dan sarana sumber daya air dan bangunan lain sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
izin.

Kewajiban Pemegang Izin

 Pemegang izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air wajib untuk:
1. Memasang alat ukur volumetrik atau meteran air pada bangunan pengambilan air agar
memudahkan dalam perhitungan penggunaan air per bulan;
2. Mencatat penggunaan air dan melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan dan hasil
analisis air kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan Timur cq. Kepala dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Pendapatan Provinsi Kalimantan Timur;
3. Membayar retribusi dan pajak penggunaan air kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur;
4. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Tim Pengelola
HISDA Bidang Sumber Daya Air Provinsi Kalimantan Timur;
5. Melindungi dan memelihara kelangsungan fungsi sumber daya air;
6. Melindungi dan mengamankan prasarana sumber daya air;
7. Melakukan usaha pengendalian terjadinya pencemaran air;
8. Melakukan perbaikan kerusakan lingkungan yang disebabkan oleh kegiatan yang
ditimbulkan;
9. Memberikan akses untuk penggunaan sumber daya air bagi pemenuhan kebutuhan pokok
sehari-hari masyarakat di sekitar lokasi kegiatan; dan
10. Air yang telah digunakan sebelum dikembalikan ke perairan umum terlebih dahulu
dinetralisir agar kualitas air dapat dipertangungjawabkan sesuai baku mutu limbah cair
sehingga tidak menimbulkan atau membahayakan ekosistem.

 Pemegang izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air wajib untuk:

1. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Tim Pengelola
HISDA Bidang Sumber Daya Air Provinsi Kalimantan Timur;
2. Mencegah terjadinya pencemaran air akibat pelaksanaan konstruksi;
3. Memulihkan kerusakan lingkungan hidup yang disebabkan oleh kegiatan konstruksi;
4. Menjamin kelangsungan pemenuhan air bagi kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat di
sekitar lokasi kegiatan yang terganggu akibat pelaksanaan konstruksi;

12
 5. Memberikan tanggapan yang positif dalam hal timbul gejolak sosial masyarakat di sekitar
lokasi kegiatannya; dan
6. Melaksanakan operasi dan/atau pemeliharaan terhadap prasarana dan/atau sarana yang
dibangun.

Dalam hal pelaksanaan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air dan/atau pelaksanaan
konstruksi pada sumber air menimbulkan kerugian pada masyarakat, pemegang izin wajib
memberikan ganti kerugian yang ditimbulkan.

13
 lampiran 1

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
• Pengusahaan Sumber Daya Air adalah upaya pemanfaatan Sumber Daya Air
untuk memenuhi kebutuhan usaha.

14
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis dan Perumahan Rakyat
( Perpanjangan / Perubahan ) Provinsi Kalimantan Timur
Izin Pengusahaan Sumber Daya Cq. Kepala Bidang Sumber Daya Air
Air untuk Kegiatan ....................... di -
di ................. Samarinda

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pengusahaan sumber daya air,
dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : .......................................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : .......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
e. Titik koordinat : .......................................................................................
3. Tujuan Pengusahaan : .......................................................................................
4. Cara Pengambilan Air : .......................................................................................
5. Cara Pembuangan Air : .......................................................................................
6. Jumlah/Volume Pengambilan : .......... lt/dtk setara dengan ................ m3/bln
7. Bangunan Pengambil Air : .......................................................................................
8. Jadwal Penggunaan : .......... jam/hari
9. Rencana Jangka Waktu Izin : .......................................................................................
10. Izin/SIPPA yang telah dimiliki (jika ada)
a. Pemberi Izin : .......................................................................................
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : .......................................................................................
c. Masa Berlaku : .......................................................................................
d. Volume yang Diizinkan : .......................................................................................

15
Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air;
c. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air;
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
e. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
f. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
g. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
i. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
j. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air);
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
l. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
akan diubah (untuk perubahan izin).

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

16
 lampiran 2

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

• Penggunaan Sumber Daya Air adalah upaya pemanfaatan Sumber Daya Air untuk
memenuhi kebutuhan bukan usaha.

17
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis dan Perumahan Rakyat
( Perpanjangan / Perubahan ) Provinsi Kalimantan Timur
Izin Penggunaan Sumber Daya Air Cq. Kepala Bidang Sumber Daya Air
untuk Kegiatan ............................ di -
di ................. Samarinda

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin penggunaan sumber daya air,
dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : .......................................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : .......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
e. Titik koordinat : .......................................................................................
3. Tujuan Penggunaan : .......................................................................................
4. Cara Pengambilan Air : .......................................................................................
5. Cara Pembuangan Air : .......................................................................................
6. Jumlah/Volume Pengambilan : .......... lt/dtk setara dengan ................ m3/bln
7. Bangunan Pengambil Air : .......................................................................................
8. Jadwal Penggunaan : .......... jam/hari
9. Rencana Jangka Waktu Izin : .......................................................................................
10. Izin/SIPPA yang telah dimiliki (jika ada)
a. Pemberi Izin : .......................................................................................
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : .......................................................................................
c. Masa Berlaku : .......................................................................................
d. Volume yang Diizinkan : .......................................................................................

18
Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air;
c. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air;
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
e. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
f. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
g. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
i. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
j. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air);
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
l. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
akan diubah (untuk perubahan izin).

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

19
 lampiran 3

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PADA SUMBER AIR

20
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis dan Perumahan Rakyat
( Perpanjangan / Perubahan ) Provinsi Kalimantan Timur
Izin Pelaksanaan Konstruksi pada Cq. Kepala Bidang Sumber Daya Air
Sumber Air untuk Kegiatan di -
............................ di ................. Samarinda

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pelaksanaan konstruksi pada
sumber air, dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : ....................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : ....................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................
c. Kota/Kabupaten : ....................................................................
d. Provinsi : ....................................................................
e. Titik koordinat : ....................................................................
3. Tujuan Konstruksi : ....................................................................
4. Tipe Prasarana yang akan dibangun : ....................................................................
5. Tipe Konstruksi Bangunan : ....................................................................
6. Dimensi Ruang pada Sumber Air : ....................................................................
7. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan : ....................................................................
8. Metode Pelaksanaan Pembangunan : ....................................................................
9. Dampak Positif Pembangunan : ....................................................................
10. Rencana Jangka Waktu Izin : ....................................................................

21
Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan konstruksi;
c. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi;
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah);
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
h. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau
yang akan diubah (untuk perubahan izin).

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

22
 lampiran 4

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
• Pengusahaan Sumber Daya Air adalah upaya pemanfaatan Sumber Daya Air
untuk memenuhi kebutuhan usaha.

23
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan (Perpanjangan/ dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Perubahan) Izin Pengusahaan Provinsi Kalimantan Timur
Sumber Daya Air untuk Kegiatan di -
........................... di ................. Samarinda

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pengusahaan sumber daya air

untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : .......................................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa :.......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
e. Titik koordinat : .......................................................................................
3. Tujuan Pengusahaan : .......................................................................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : .......... lt/dtk setara dengan ................ m3/bln
5. Rencana Jangka Waktu Izin : .......................................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

a. Rekomendasi teknis dari Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan TImur dan
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
akan diubah (untuk perubahan izin).

24
 Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

Tembusan:
 Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur

25
 lampiran 5

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
• Pengusahaan Sumber Daya Air adalah upaya pemanfaatan Sumber Daya Air
untuk memenuhi kebutuhan bukan usaha.

26
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan (Perpanjangan/ dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Perubahan) Izin Penggunaan Provinsi Kalimantan Timur
Sumber Daya Air untuk Kegiatan di -
............................ di ................. Samarinda

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin penggunaan sumber daya air

untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : .......................................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : .......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
e. Titik koordinat : .......................................................................................
3. Tujuan Penggunaan : .......................................................................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : .......... lt/dtk setara dengan ................ m3/bln
5. Rencana Jangka Waktu Izin : .......................................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

a. Rekomendasi teknis dari Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan TImur dan
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
akan diubah (untuk perubahan izin).

27
 Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

Tembusan:
 Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur

28
 lampiran 6

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR

29
 KOP PEMOHON

...................., ..................................

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Lampiran : .................................. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan (Perpanjangan/ dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Perubahan) Izin Pelaksanaan Provinsi Kalimantan Timur
Konstruksi pada Sumber Air untuk di -
Kegiatan ............................ di Samarinda
.................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pelaksanaan konstruksi pada

sumber air untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : ....................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : ....................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................
c. Kota/Kabupaten : ....................................................................
d. Provinsi : ....................................................................
e. Titik koordinat : ....................................................................
3. Tujuan Konstruksi : ....................................................................
4. Tipe Prasarana yang akan dibangun : ....................................................................
5. Tipe Konstruksi Bangunan : ....................................................................
6. Rencana Jangka Waktu Izin : ....................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

a. Rekomendasi teknis dari Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Provinsi Kalimantan TImur dan
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau
yang akan diubah (untuk perubahan izin).

30
 Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

( ____________________ )

Tembusan:
 Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur

31
 lampiran 7

PETUNJUK PENGISIAN
FORM IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
DAN/ATAU PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR

1. Nama : nama pemohon yang mewakili perusahaan/

perseorangan
2. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
3. Alamat : alamat pemohon
4. Nama Perusahaan : nama badan usaha / perusahaan
5. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha / perusahaan
6. Lokasi
a. Kelurahaan/Desa : kelurahan/desa lokasi pengambilan air / konstruksi
b. Kecamatan : kecamatan lokasi pengambilan air / konstruksi
c. Kota/Kabupaten : kota/kabupaten lokasi pengambilan air / konstruksi
d. Provinsi : provinsi lokasi pengambilan air / konstruksi
e. Titik koordinat : titik koordinat hasil pencatatan GPS
7. Tujuan : contoh: air baku, industri, air bersih, PLTMH, dll.
8. Rencana Jangka Waktu Izin : permohonan jangka waktu izin yang diajukan
(maksimal 10 tahun)

(jika Izin Pengusahaan / Penggunaan Sumber Daya Air)

9. Cara Pengambilan Air : contoh: free intake, pemompaan, dll.
10. Cara Pembuangan Air : contoh: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai.
11. Jumlah/Volume Pengambilan : debit lt/dtk setara dengan debit m3/bln
12. Bangunan Pengambil Air : contoh: intake, pompa, dll.
13. Jadwal Penggunaan : waktu pengambilan dalam satu hari
14. Izin/SIPPA yang telah dimiliki (apabila ada)
a. Pemberi Izin : contoh: Dinas ... / UPT ... / Bupati ... / Walikota ....
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : nomor dan tanggal SIPPA yang telah dimiliki
c. Masa Berlaku : masa berlakunya izin / SIPPA yang telah dimiliki
d. Volume yang Diizinkan : volume yang diizinkan pada SIPPA yang telah
dimiliki

(jika Izin Pelaksanaan Konstruksi Pada Sumber Air)

8. Tipe Prasarana yang akan dibangun
9. Tipe Konstruksi Bangunan
10. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan
11. Metode Pelaksanaan Pembangunan
12. Dampak Positif Pembangunan
: contoh: bendung, bendungan, kolam retensi, dll.
: contoh: beton, kayu, urugan tanah, dll.
: waktu dilaksanakannya pembangunan
: penjelasan metode pelaksanaan pembangunan
: penjelasan dampak positif pembangunan

32
 lampiran 8

KOP PEMOHON

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ........................................
Pekerjaan/ Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................

Dengan ini menyatakan bahwa PT. ............................................. sanggup untuk melaksanakan

ketentuan dan kewajiban yang tercantum dalam “Izin Pengusahaan/Penggunaan Sumber Daya Air
atau Pelaksanaan Konstruksi pada Sumber Air pada Sungai/Mata Air .............................. Kepada
PT. ............................................. ” sesuai dengan Surat Izin Pengusahaan Sumber Daya Air oleh
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur
No. ............................................. , Tanggal .............................. .

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ......................................

(nama perusahaan)

(materai Rp 6.000,-)

(_______________________)

33
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN
SUMBER DAYA AIR

Beri tanda  pada dokumen yang sudah ada/lengkap

a. Surat permohonan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air

b. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat)
c. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air
d. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air
e. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air
f. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir
g. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir
h. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir (jika ada)
i. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL
j. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan
k. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air)
l. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada)
m. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang akan
diubah (untuk perubahan izin).

Diketahui,

Penerima Dokumen Pemohon / Kuasa Pemohon

( ____________________ ) ( ____________________ )

34
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PADA SUMBER AIR

Beri tanda  pada dokumen yang sudah ada/lengkap

a. Surat permohonan izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air

b. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat)
c. Gambar desain bangunan konstruksi
d. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah)
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada)
h. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang akan
diubah (untuk perubahan izin).

Diketahui,

Penerima Dokumen Pemohon / Kuasa Pemohon

( ____________________ ) ( ____________________ )

35
Wilayah Sungai bukan Kewenangan Provinsi Kalimantan Timur

Wilayah Sungai Kewenangan Pemerintah Pusat

Pengajuan izin kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Balai Wilayah Sungai Kalimantan III di Jalan Tengkawang No. 1 Gedung A Kota Samainda

WS Mahakam : - Seluruh daerah Kota Samarinda

- Seluruh daerah Kota Balikpapan
- Seluruh daerah Kabupaten Penajam Paser Utara
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Barat
- Seluruh daerah Kabupaten Mahakam Ulu
- Kec. Muara Wahau, Kec. Kongbeng, Kec. Telen, Kec. Busang, Kec. Batu
Ampar, Kec. Long Mesangat, Kec. Muara Bengkal, Kec. Muara Ancalong
pada Kabupaten Kutai Timur.
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Kartanegara, terkecuali Kec. Muara Badak
(sebagian) dan Kec. Marangkayu.
WS Berau-Kelay : Seluruh daerah Kabupaten Berau, terkecuali Kec. Biatan (sebagian), Kec.
Talisayan, Kec. Batu Putih, dan Kec. Biduk-Biduk.

Wilayah Sungai Kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota

Pengajuan izin kepada Bupati/Walikota terkait

WS Kandilo :Seluruh daerah Kabupaten Paser, terkecuali Kec. Long Ikis (sebagian) dan
Kec. Long Kali.
(kewenangan Kabupaten Paser)

36