CV.

GANGGA SARI
BR. Tengah Dusun Meranggen Jalan Raya Tangkas, Klungkung
Telp : 081 338 798 793

Semarapura, 02 Juli 2019

No. :- Kepada
Lamp. : 1 Bendel Gabung Yth.Gubernur Bali
Hal : Permohonan Izin Pemakaian/ Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pengusahaan Air Tanah dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Provinsi Bali
di -
DENPASAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin

Pemakaian/Pengusahaan Air Tanah (SIPA) atas nama :
Perusahaan : CV. Gangga Sari
Alamat : BR. Tengah Dusun Meranggen Jalan Raya
Tangkas, Klungkung
Pemohon/Penanggung jawab : Ni Made Restiari
Identitas/KTP : Ni Made Restiari/5105034107820111
Alamat : BR. Tengah Dusun Meranggen Desa Tangkas
Telp/Ponsel : 081 338 798 793

dari sumber air tanah :

1. Jenis Sumber Air Tanah : Sumur Bor/ Sumur Gali ; Jumlah : 1 unit
2. Lokasi Sumber Air Tanah : Jl. Raya Tangkas
Br/Dusun Meranggen Kel/Desa Tangkas
Kec. Klungkung Kab. Klungkung

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy Identitas Pemohon/Penaggungjawab (KTP)
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy Akte Perusahaan (untuk Badan Usaha)
4. Surat Pernyataan peruntukan dan kebutuhan air tanah (m3/hari)
5. Surat Pernyataan kesanggupan memasang Meter Air
6. Laporan Pengeboran Air Tanah, diantaranya :
a. Hasil Uji Tahanan Jenis lapisan batuan (Logging Test)
b. Hasil Uji Pemompaan debit sumur (Pumping Test)
c. Gambar Penampang Sumur Bor/ Sumur Gali disetujui Dinas
d. Hasil Analisa Fisik dan Kimia Air Tanah
7. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
8. Denah Lokasi Sumber Air Tanah
9. Surat Kuasa Pengurusan bila kepengurusannya mengunakan pihak ketiga
10. Surat Pernyataan keabsahan dokumen
11. Nomor Induk Berusaha (NIB)/ Surat Pernyataan Pengurusan NIB

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pemohon/ Penaggung Jawab

Ni Made Restiari