Denpasar, 8 Juni 2022

No. : 02/MR/VI/2022
Lamp. : 1 (satu) Bendel / Gabung

Kepada Yth.
Kepala Balai Wilayan Sungai Bali–Penida
Direktorat Jendderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di
Denpasar

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Ijin Pengusahaan Sumber Daya Air

Bawah Tanah untuk Kegiatan Penyediaan Akomodasi Lainnya di Jalan
Buana Raya, Gang Tribuana, Kelurahan Padangsambian, Kecamatan
Denpasar Barat, Kota Denpasar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anak Agung Made Suarnawa, SE.
Pekerjaan / Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Lingkungan Buana Agung, Kelurahan Padangsambian,
Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar.
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : -
Alamat Perusahaan : Jl. Buana Raya, Gang Tribuana, Kelurahan Padangsambian,
Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar.
Mengajukan permhonan Rekomendasi Teknis untuk kegiatan Penyediaan Akomodasi
Lainnya (Penyewan Kamar) guna melengkapi persyaratan permohonan ijin pengusahaan
sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut :

A. Lokasi
a. Sumber Air : Air Bawah Tanah
b. Lokasi Penggunaan : Jalan Buana Raya, Gang Tribuana
c. Kelurahan / Desa : Padangsambian
d. Kecamatan : Denpasar Barat
e. Kota / Kabupaten : Denpasar
f. Provinsi : Bali
g. Titik Koordinat Pengambilan : 8⁰ 40’ 10,5” LS
/ Konstruksi 115⁰ 11’ 24,9” BT

B. Pengusahaan Air / Daya Air

a. Tujuan Pengusahaan
b. Cara Pengambilan
c. Cara Pembuangan
d. Jumlah / Volume Pengambilan
e. Jangka waktu yang dimohonkan
: Kegiatan Penyediaan Akomodasi Lainnya,
: Dipompa (menggunakan pompa),
: Dibuang ke sungai di sebelah timur
lokasi kegiatan
: 0,20 l/dt (setara dengan 518 m3/bln)
: 3 Tahun
 C. Pengusahaan Sumber Air
a. Tujuan Pengusahaan : Kegiatan Penyediaan Akomodasi
b. Jenis / Type Konstruksi : Sumur Bor
c. Peta Lokasi / Denah : (Terlampir)
d. Gambar Teknis : (Terlampir)
e. Spersifikasi Teknis : (Terlampir)
f. Manual Operasi dan Pemeliharaan : (Terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Gambar lokasi / peta situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan / atau jalur
konstruksi perpipaan);
2. Gambar desain bangunan (pengambilan, pembuangan air, maupun prasarana
lainnya);
3. Spesifikasi teknis bangunan;
4. Proposal teknik / penjelasan pengusahaan air;
5. Rencana operasi dan pemeliharaan pada sumber;
6. Poto Copy serifikat lahan;
7. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
dari instansi yang berwewenang; dan
8. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air / Surat
Pernyataan Penyanding.

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Rp.10.000

(Anak Agung Made Suarnawa, SE.)

 Denpasar, 10 Desember 2019
No. :- Kepada :
Lamp. : 1 (satu) Bendel / Gabung Yth.Gubernur Bali
Hal : Permohonan Ijin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pengusahaan Air Tanah dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Bali
di -
DENPASAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA)
atas nama :
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Pemohon / Penanggungjawab : I Ketut Golak, SH.
Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269
dari sumber air tanah :
1. Jenis Sumber Air Tanah : Sumur Bor; jumlah : 1 (satu) unit
2. Peruntukan : Air Baku, untuk Penyediaan Air Bersih
3. Lokasi Sumber Air Tanah : Br. Latu, Desa Abiansemal, Kecamatan Abiansemal, Kabupaten Badung,

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy Identitas Pemohon/Penaggungjawab (KTP) dan NPWP
2. Foto Copy Akte Perusahaan (untuk Badan Usaha)
3. Foto Copy Izin Pemanfaatan Air Tanah sebelumnya
4. Foto Copy Rekomendasi Teknis Pengusahaan Air Tanah
5. Hasil Analisa Fisik dan Kimia Air Sumur
6. Evaluasi Uji Pemompaan (untuk pemakaian > 100 m3/hari/sumur)
7. Foto Copy SPT Pajak Air Tanah 3 bulan terakhir
8. Surat Pernyataan Pemanfaatan Air Tanah
9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
10. Surat Kuasa Pengurusan Izin
11. Denah Lokasi Sumber Air Tanah.
12. Foto Dokumentasi Lubang Resapan Biofori/Sumur Resapan
13. Nomor Induk Berusaha (NIB)/ Surat Pernyataan Pengurusan NIB

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pemohon / Penaggung Jawab

I Ketut Golak, SH.
Diektur Utama
5171032505660020 KTP Pak Agung

SURAT PERNYATAAN
PEMANFAATAN AIR TANAH DAN KOSERVASI AIR TANAH

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Penaggungjawab : I Ketut Golak, SH.

Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar,

menyatakan :
1. Melakukan pengambilan dan pengusahaan air tanah melalui 1 (satu) unit Sumur Bor (SB).
2. Pengambilan air tanah akan dimanfaatakan sebagai air baku untuk Penyediaan Air Minum PDAM Tirta Mangutama
Kabupaten Badung.
3. Kebutuhan air diperkirakan rata-rata mencapai 994 m3/hari.
4. Kami sanggup / sudah memasang meter air pada sumber air tanah dan bersedia membayar pajak sesuai ketentuan.
5. Kami sanggup / sudah melakukan penghematan penggunaan air tanah serta mengutamakan air permukaan maupun
air dari PDAM jika tersedia dan mencukupi.
6. Kami bersedia melaksanakan tindakan konservasi air tanah dengan menampung / memanfaatkan air hujan serta
membuat lubang resapan biofori, dan atau membuat sumur resapan untuk meresapkan air hujan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar, 10 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

6.000,-

I Ketut Golak, SH.

Diektur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Penaggungjawab : I Ketut Golak, SH..

Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269,
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Jabatan : Direktur Utama PDAM Tirta Mangutama Kabupaten Badung,

dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang disampaikan dalam berkas permohonan Izin Pengusahaan Air
Tanah sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan adalah benar / sah serta dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar, 10 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

6000,-

I Ketut Golak, SH.

Diretur Uama
 SURAT KUASA PENGURUSAN IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Penaggungjawab : I Ketut Golak, SH..

Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Jabatan : Direktur Utama PDAM Tirta Mangutama Kabupaten Badung,
(Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :

Nama : I Nyoman Sudiarta, ST.

Identitas / KTP : 5171012811520001
Alamat : Jalan Gunung Mangu IV No.11, Denpasar.
Jabatan :-
(Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

1. Penerima Kuasa bertindak atas nama Pemberi Kuasa untuk pengurusan Izin Pengusahaan Air Tanah
2. Penerima Kuasa diberi wewenang menghadap pejabat/petugas perizinan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPM & PTSP), untuk memberikan keterangan seperlunya serta pengambilan izin yang
dimaksud.
3. Instansi Perizinan (DPM & PTSP) dan instansi terkait tidak bertanggungjawab atas segala biaya dalam bentuk
apapun yang timbul akibat pemberian kuasa dan kewenangan antara Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa.
4. Surat kuasa ini berlaku sampai proses perizinan selesai ditandai dengan pengambilan izin, dan serah terima izin
yang dimaksud antara Penerima Kuasa kepada Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani kedua belah pihak pada tanggal 02 Desember 2019.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-

I Ketut Golak, SH. I Nyoman Sudiarta, ST.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN PENGURUSAN NIB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Penaggungjawab : I Ketut Golak, SH..

Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Jabatan : Direktur Utama PDAM Tirta Mangutama Kabupaten Badung,

dengan ini menyatakan akan melakukan pengurusan Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin lainnya pada
website www.oss.go.id sebagai bentuk pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Perizinan Terintegrasi secara elektronik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Denpasar, 10 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

6000,-

I Ketut Golak, SH.

Diretur Uama
 SURAT KUASA PENGURUSAN IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Penaggungjawab : I Ketut Golak, SH..
Identitas / KTP : 5103023012670028
Alamat : Br. Selat, Desa Sobangan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung,
Telp./Ponsel : 087882848269
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Jabatan : Direktur Utama PDAM Tirta Mangutama Kabupaten Badung,
(Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :
Nama : I Nyoman Sudiarta, ST.
Identitas / KTP : 5171012811520001
Alamat : Jalan Gunung Mangu IV No.11, Denpasar.
Jabatan :-
(Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”) .

1. Penerima Kuasa bertindak atas nama Pemberi Kuasa untuk pengurusan Izin Pengusahaan Air Tanah dan
air permukaan
2. Penerima Kuasa diberi wewenang menghadap pejabat/petugas perizinan di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM & PTSP), untuk memberikan keterangan seperlunya serta
pengambilan izin yang dimaksud.
3. Instansi Perizinan (DPM & PTSP) dan instansi terkait tidak bertanggungjawab atas segala biaya dalam
bentuk apapun yang timbul akibat pemberian kuasa dan kewenangan antara Pemberi Kuasa kepada
Penerima Kuasa.
4. Surat kuasa ini berlaku sampai proses perizinan selesai ditandai dengan pengambilan izin, dan serah
terima izin yang dimaksud antara Penerima Kuasa kepada Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani kedua belah pihak pada tanggal 02 Desember 2019.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-

I Ketut Golak, SH. I Nyoman Sudiarta, ST.

Direktur Utama
 Kop Perusahaan

Denpasar, ………………………………
No. :- Kepada
Lamp. : 1 Bendel Gabung Yth.Gubernur Bali
Hal : Permohonan Perpanjangan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Izin Pengusahaan Air Tanah dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Bali
di -
DENPASAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Pengusahaan Air Tanah
(SIPA) atas nama :
Perusahaan : Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Mangutama Kabupaten Badung
Alamat : Jalan Bedahulu No.3, Denpasar.
Pemohon/Penanggungjawab : I Wayan Suyasa, S.Sos.
Identitas / KTP :-
Alamat :-
Telp./Ponsel -
dari sumber air tanah :
4. Jenis Sumber Air Tanah : Sumur Bor; Jumlah : 1 (satu) unit
5. Peruntukan : Air Baku, untuk Penyediaan Air Bersih
6. Lokasi Sumber Air Tanah :-

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy Identitas Pemohon/Penaggungjawab (KTP) dan NPWP ........... ada
2. Foto Copy Akte Perusahaan (untuk Badan Usaha) .................................... ada
3. Foto Copy Izin Pemanfaatan Air Tanah sebelumnya .................................. tidak ada
4. Foto Copy Rekomendasi Teknis Pengusahaan Air Tanah .......................... tidak ada
5. Hasil Analisa Fisik dan Kimia Air Sumur ...................................................... ada
6. Evaluasi Uji Pemompaan (untuk pemakaian > 100 m3/hari/sumur) ............. ada
7. Foto Copy SPT Pajak Air Tanah 3 bulan terakhir ........................................ ada
8. Surat Pernyataan Pemanfaatan Air Tanah ................................................. ada
9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen ..................................................... ada
10. Surat Kuasa Pengurusan Izin .................................................................... ada
11. Denah Lokasi Sumber Air Tanah................................................................ ada
12. Foto Dokumentasi Lubang Resapan Biofori/Sumur Resapan ................... tidak ada
13. Nomor Induk Berusaha (NIB)/ Surat Pernyataan Pengurusan NIB ........... ada

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pemohon/ Penaggung Jawab,

I Wayan Suyasa, S.Sos.