FORMULIR PERMOHONAN

Nomor : Denpasar, 22 Juli 2019

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Kepada
Yth. Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kota Denpasar
di-
Denpasar

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Sari Asih
2. No. KTP : 5104025003610001
3. Alamat
 Jalan :
 Br / Dusun / Lingkungan : Br. Kebon, RT000
 Desa / Kelurahan : Blahbatuh
 Kecamatan : Gianyar
Bertindak sebagai wakil/penanggungjawab dari Perusahaan dalam pengurusan permohonan Izin
Lingkungan dan menduduki jabatan sebagai __________________________________________
___________________________________(pada perusahaan dibawah) serta data-data pelengkap
sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan/Pemrakarsa : Arrum Elvandari, S.TP.
2. Alamat Kantor
 Jalan : Jl. Letda Made Putra No.18
 Br / Dusun / Lingkungan :
 Desa / Kelurahan : Dangin Puri
 Kecamatan : Denpasar Timur
3. No. Telp : 085706881668
4. No. Fax :
5. NPWP Perusahaan :
6. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : Konsultan
7. Alamat Lokasi Kegiatan :
8. Luas Lahan : M2
9. Luas Bangunan : M2
10. Bentuk Rekomendasi Lingkungan : 1) UKL-UPL 2)SKKL (Surat Keputusan
Kelayakan Lingkungan Hidup)
11. Data Rekomendasi :
 Tanggal :
 Nomor :
12. Ruang Lingkup Kegiatan (bila rekomendasi berupa SKKL):

13. Persyaratan dalam melaksanakan kegiatan (bila rekomendasi berupa SKKL) :

bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha/Perusahaan (bagi yang berbadan usaha)
4. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
5. SKKL (Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup) atau Rekomendasi UKL-UPL dari
Badan Lingkungan Hidup
6. MAP Snecter plastik berwarna hijau

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud
dengan ucapan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

(..........................................)
Catatan :
Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastic