Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Mandailing Natal

Perihal : Permohonan Rekomendasi c/q Ketua TKPRD Kab Madina
Pemanfaatan Ruang di-
Panyabungan

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Daerah nomor 8 tahun 2016 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 - 2036, bersama ini kami mengajukan Rekomendasi
Pemanfaatan Ruang dengan keterangan sebagai berikut:
Ø Keterangan Pemohon :
Nama : SUBEJO RANGKUTI
Alamat : Com. Cemara Madina Desa Sipapaga
Kec. Panyabungan Kab. Madina
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. Identitas : 1213010407720006
No. Telp/HP : 082273800705
Bertindak untuk dan atas nama :CV. SUMBER BERKAH MADINA
Ø Keterangan tentang tanah:
Luas tanah seluruhnya : + 14 ha
Luas tanah yang dimohonkan : 6,5 ha
Bukti penguasaan tanah : Sertifikat
Letak Tanah : sekitaran
Untuk melengkapi permohonan tersebut bersama ini turut kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
2. Fotocopy Tanda Bukti Penguasaan Hak Tanah;
3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan;
4. Fotocopy NPWP
5. Nomor Induk Berusaha (NIB); dan
6. Peta lokasi yang dimononkan beserta daftar koordinat.
Apabila permohonan rekomendasi ini dikabulkan, maka kami akan menyanggupi dan
bersedia memenuhi segala persyaratan yang telah ditentukan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak terlebih dahulu kami
ucapkan terimakasih.

Pemohon

SUBEJO RANGKUTI
Direktur