Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Ngabang, 4 Juli 2022

Kepada :
Yth. Kepala DPMPTSPTK
KABUPATEN LANDAK
Di Tempat

Dengan Hormat,
Nama : RINI DARMAYANTI, S. Kep, Ners
Alamat : Dsn. Kayu Tanam, RT/RW 003/001
Desa. Kayu Tanam, Kec. Mandor, Kab. Landak
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Tanam, 7 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 20 01 7 2 2 22-4352800
Nomor Rekomendasi PPNI :
Email : rinidarmayanti.ners@gmail.com
Nomor Telpon : 081256882321
Dengan ini menyatakan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat (SIPP) untuk
praktik keperawatan di Puskesmas Mandor, alamat Jln. Raya Mandor, Ds. Mandor, Kec. Mandor, Kab.
Landak. Sebagai bahan Peritmbanganbersama ini kami lampirkan
1. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas Mandor
2. Surat rekomendasi dari DPK PPNI Kecamatan Mandor
3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
4. Fotocopy Ijazah S1 Ners
5. Fotocopy Transkip Nilai S1 Ners
6. Fotocopy STR Keperawatan
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy NPWP
9. Surat Keterangan Dokter
10. Pas Poto berwarna 4x6=2 lembar, 3x4=2 lembar
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian bapak
saya ucapkan terima kasih

Pemohon

RINI DARMAYANTI, S. KEP, NERS