PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN MEMPAWAH HULU

DESA KARANGAN
Alamat : Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

NOMOR : 474 / / PEM.
Yang bertanda tanggan dibawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama

: RILFINOSA,SH

Tempat / Tanggal Lahir

: Mempawah, 03 Oktober 1985

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Katolik

Kewarganegaraan

: Indonesia

KTP / Tanda Lapor Diri Nomor

: 6102010310850001

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan

: CV. KARAMIGI LONCEK ABADI

Jenis Usaha / Klasifikasi

: Barang dan Jasa

Alamat Perusahaan

: Jl. Raya Karangan Dsn Karya Jaya. RT/RW 002/003

: Desa Karangan Kecamatan Mempawah Hulu

Status Bangunan

: Sendiri

Akta Pendirian Perusahaan

: Notaris WAHYU PAUL,SH.,M.Kn

: Nomor : 20 Tgl. 08-06-2016

Jumlah Karyawan

:-

Penanggung Jawab / Pemimpin Perusahaan

: RILFINOSA,SH.

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan surat perizinan. Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs tidak benar atau melangan aturan yang
berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahaan / keberatan masyarakat sekitar, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tampa melibatkan aparat Kelurahan/Desa, Kecamatan dan Surat
Keterangan Domisili Perusahaan ini dinyatakan tidak berlaku / dibatalkan.
Surat keterangan ini berlaku
sampai tanggal :
Tanda Tangan Ybs

Karanga, 24 Juni 2016

An. Kepala Desa Karangan
Pj. Sekretaris

RILFINOSA,SH

SAKDIAH
Mengetahui :
Camat Mempawah Hulu

PAOLIP

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN MEMPAWAH HULU

DESA KARANGAN
Alamat : Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 503 /

/ Ekbang

Yang bertanda tanggan dibawah ini Kepala Desa Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Kabupaten Landak dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: RILFINOSA,SH.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat Tanggal Lahir

: Mempawah, 03 Oktober 1985

Status Perkawinan

: Kawin

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat Tempat tinggal

: Dusun Karya Jaya RT/RW 002/003 Desa Karangan

: Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten landak.

Keterangan lain-lain :
a. Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak
b. Bahwa yang nama diatas memang benar memiliki usaha di Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak.
1. Nama Toko/Merek Dagang Usaha
: Mandiri
2. Jenis Usaha
: Berkebun Sawit
c. Surat Keterangan Usaha ini kami buat untuk Persyaratan Administrasi Permohonan
Pendaftaran Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
Demikianlah surat keterangan ini diberi kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangan, 24 Juni 2016
An. Kepala Desa Karangan
Pj. Sekretaris

SAKDIAH