PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

PRO JUSTICA

VISUM ET REVERTUM
NO : 06 / VER / III / 2016
Berhubungan dengan surat Permintaan Visum dari Kapolres Landak, sesuai dengan
suratnya tanggal 28 Maret 2016 No. : B / 14 / III / 2016 / reskrim, yang menyatakan bahwa
diduga telah terjadi Kecelakaan Tertimpa Tanah saat melakukan Penambangan di Dsn.
Pempadang Ds. Kayuara kec. Mandor kab. Landak yang mengakibatkan korban meninggal
dunia. Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. APRIANA CLARA, NIP. 19870406
2014 03 2002 selaku Dokter di Puskesmas Mandor, menerangkan bahwa pada tanggal 28
Januari 2016 jam 22.15 WIB, di Puskesmas Mandor telah melakukan pemeriksaan terhadap
seorang korban, yang menurut keterangan dari pihak kepolisian dengan identitas sebagai
berikut : ...............................................................................................................................
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
.
:
:
:

KASIM ...................................................................................
Laki-laki...................................................................................
48 tahun....................................................................................
Indonesia................................................................................
Islam......................................................................................
Karyawan..................................................................................
Desa Kayu Tanam Kec. Mandor Kab. Landak........................

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas, ditemukan fakta fakta sebagai
berikut :
A.

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH

1. Identitas Umum Jenazah
a.

Jenis Kelamin

Laki-laki

.......................................
b.

Umur

48

Tahun
c.

Warna Kulit : Coklat (sawo matang)................

d.

Ciri Rambut : Ikal warna hitam, panjang empat sentimeter ....

e.

Panjang Badan

Seratus

tujuh

puluh

sentimeter........................................
f.

Lebar Bahu : Tiga puluh delapan sentimeter.........................................

g.

Bentuk Rahang

Persegi...............................................................................

2. Identitas Khusus Jenazah

Pakaian

: jenazah hanya memakai celana dalam merek crocodille

berwarna hijau les merah, ukuran M.

B.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR

I.

Keadaan Umum:
Kesan utama : Tubuh tampak kotor berpasir......................................................................

II.

i. Tingkat kesadaran

: tidak sadar......................................................................................

ii. Denyut nadi

: tidak terdapat denyut nadi.............................................................

iii. Pernapasan

: tidak terdapat pernafasan...............................................................

iv. Tekanan darah

: tidak terukur..................................................................................

Status Lokalis :
1. KEPALA

: tidak ada kelainan...........................................................

2. LEHER

: tidak ada kelainan..............................................................

3. BAHU

: tidak ada kelainan........................... ........... ........... .........

4. DADA

: tidak ada kelainan.....................................................

5. PUNGGUNG

: tidak ada kelainan ......................................................

6. PERUT

: tidak ada kelainan ...........................

7. BOKONG

: tidak ada kelainan .............................

8. ANGGOTA GERAK : terdapat kaku mayat pada anggota gerak atas dan bawah.

KESIMPULAN
Dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah
seorang laki-laki berumur empat puluh delapan tahun dari pemeriksaan luar tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan, tubuh kotor berpasir, lama kematian diperkirakan kurang dari delapan
jam, kematian diduga disebabkan karena kekurangan oksigen akibat tertimbun pasir. Sebab
pasti kematian tidak dapat ditentukan karena diperlukan pemeriksaan lebih lanjut pada bagian
dalam jenazah.

PENUTUP
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan.........................................................................................

Mandor, 28 Maret 2016

Yang memeriksa

dr. Apriana Clara

NIP. 19870406 2014 03 2002