PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG SELATAN

KANTOR KEPALA DESA SUKADAMI
Jln Raya Desa Sukadami Kecamatan Cikarang Selatn - Bekasi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 401. /0411/SKD/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : H. Imam Maulana
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan
Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat
Menerangkan bahwa :
Nama : M. ASEP MUBAROKALLAH
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 03-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat KTP : Kp. Ciaul RT.001 RW.006
Desa Cibedug Kecamatan Ciawi
Kab. Bogor – Jawa Barat
Alamat Sekarang : Perum Bumi Cikarang Makmur Blok F10 No.06
RT. 003 RW. 014 Desa Sukadami
Kecamatan Cikarang Selatan Bekasi Jawa Barat

Benar orang tersebut berdomisili di Desa Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan

Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Sukadami, 04 November 2020

Ybs, Kepala Desa Sukadami

M. ASEP MUBAROKALLAH H. IMAM MAULANA