SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : 474/1128/32.16.19.06/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SUNANTO

No. KTP : 3212211008910002
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 10-08-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Asal
Alamat Wilayah : Dusun Tipar
RT/RW : 001/005
Kelurahan/Desa : Wirakanan
Kecamatan : Kandanghaur
Kabupaten/Kota : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Alamat Domisili : Kp Cijingga RT. 002 RW. 002 Desa Serang Kecamatan Cikarang Selatan
Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat

Adalah Benar :
1. Benar menurut keterangan ketua RT/RW setempat, nama tersebut diatas saat ini berdomisili
tinggal di Kp Cijingga RT. 002 RW. 002 Desa Serang Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten
Bekasi Provinsi Jawa Barat.
2. Surat keterangan ini dibuat sebagai Keterangan "Domisili Tinggal".
3. Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal pembuatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di : Serang
Pada Tanggal : 07 Juni 2021
TANDA TANGAN YBS, a.n KEPALA DESA SERANG
Kepala Urusan

SUNANTO ZAINAL ABIDIN

Dibuat Oleh : anengki@gmail.com, 07-Jun-2021 10:02:43 Dicetak Oleh : Andri, 07-Jun-2021 23:29:00 1/1