PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUKUN TETANGGA 007

KELURAHAN TELAGA ASIH
Kp. Cibitung Nona Merah Rw.006 Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
Kode Pos 17841

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : 290/XI/SKDRT.007/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua Rt.007 Rw.006 Kelurahan Telaga Asih
Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa :
Nama :
Nomor KTP Asal :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan : Belum Kawin
Warga Negara/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan :-
Alamat Asal :
Kel/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Alamat Domisili : Kp. Cibitung Nona Merah Rt.007 Rw.006
Kel/ Desa : Telaga Asih
Kecamatan : Cikarang Barat
Kabupaten : Bekasi
Nama tersebut benar telah tercacat sebagai warga dan berdomisili dilingkungan kami.

Masa Berlaku : 15 November 2020 s/d 15 Februari 2021

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cikarang Barat, 15 Nopember 2020

Tanda Tangan Ybs Ketua Rt.007 Rw.006