PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TANGGAL LAHIR

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : TASMAD
Nik : 3209401605660001
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 16 - 05 - 1966
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Balong I Rt/Rw 025/009 Desa Bojonglor Kec. Jamblang
Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:
Nama : Nama TASMAD yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan
Kartu Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 16 - 05 - 1966

Nama : Nama TASMAD yang tercatat dalam Buku Nikah No. 457/08/1986 dengan tanggal
lahir tercantum 20 tahun

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Tanggal lahir yang sebenarnya adalah
TASMAD yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu Keluaga (KK),
dengan tanggal lahir 16 - 05 - 1966

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN NAMA DAN PERBEDAAN TANGGAL LAHIR

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : ATIYA
Nik : 3209404302690002
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 03 - 02 - 1969
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Balong I Rt/Rw 025/009 Desa Bojonglor Kec. Jamblang
Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:
Nama : Nama ATIYA yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu
Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 03 - 02 - 1969

Nama : Nama ATIYAH yang tercatat dalam Buku Nikah No. 457/08/1986 dengan tanggal
lahir tercantum 19 tahun

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Nama dan Tanggal lahir yang
sebenarnya adalah ATIYA yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu
Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 03 - 02 - 1969

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : SITI ROKMAENI

Nik : 3209406507830002
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 25 07 - 1983
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Kesambi III Rt/Rw 003/001 Desa Bojonglor Kec.
Jamblang Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:

Nama : Nama SITI ROKMAENI yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-
KTP) dan Kartu Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 25 07 - 1983

Nama : Nama ROKMAENI yang tercatat dalam Buku Nikah No. 765/30/XI/2006 dengan
tanggal lahir 25 07 - 1983

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Tanggal lahir yang sebenarnya adalah
SITI ROKMAENI yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu Keluaga
(KK), dengan tanggal lahir 25 07 - 1983

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : MOH. SIDIK

Nik : 3209402504740002
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 25 04 - 1974
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara / Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Blok Kesambi III Rt/Rw 003/001 Desa Bojonglor Kec.
Jamblang Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:

Nama : Nama MOH. SIDIK yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP)
dan Kartu Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 25 04 - 1974

Nama : Nama M. SIDIK yang tercatat dalam Buku Nikah No. 765/30/XI/2006 dengan
tanggal lahir 25 04 - 1974

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Tanggal lahir yang sebenarnya adalah
MOH. SIDIK yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu Keluaga (KK),
dengan tanggal lahir 25 04 - 1974

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : RASTI
Nik : 3209401706620001
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 17 06 - 1962
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara / Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Sikepel III Rt/Rw 003/001 Desa Bojonglor Kec.
Jamblang Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:

Nama : Nama RASTI yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu
Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 17 06 - 1962

Nama : Nama RASTI yang tercatat dalam Buku Nikah No. 112/1980 dengan tanggal lahir
tercatat 29 tahun

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Tanggal lahir yang sebenarnya adalah
RASTI yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu Keluaga (KK),
dengan tanggal lahir 17 06 - 1962

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONGLOR
Alamat : Jalan Kesambi No. 49 Desa Bojonglor Kec. Jamblang Kab. Cirebon
Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : / / Des-Bjl / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten
Cirebon menerangkan bahwa :

Nama : UNAYA
Nik : 3209404606670001
Tempat Tgl.Lahir / Umur : Cirebon, 06 06 - 1967
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Sikepel III Rt/Rw 003/001 Desa Bojonglor Kec.
Jamblang Kab. Cirebon

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa
:

Nama : Nama UNAYA yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan
Kartu Keluaga (KK), dengan tanggal lahir 06 06 - 1967

Nama : Nama UNAYA / ZUBAEDAH yang tercatat dalam Buku Nikah No. 112/1980
dengan tanggal lahir tercatat 18 tahun

Adalah orangnya itu itu juga dengan orang yang sama, Tanggal lahir yang sebenarnya adalah
UNAYA yang tercatat dalam kartu Tanda Penduduk Elektrik (E-KTP) dan Kartu Keluaga (KK),
dengan tanggal lahir 06 06 - 1967

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyadan kepada yang bersangkutan
agar menadi tahu serta dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonglor, 20 Februari 2017

KUWU BOJONGLOR