PEMERINTAH KOTA MEDA"4

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan lskanda r Muda No. 270 Telp. 061 - 45 2 7 ')
ME DAN

SURA T K ETE RANG AN

NOMOR : 473 .874 / YBS / OAFDUK / X / 201 8

Yan g bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Ors. OK ZU LFI, M.Si
NIP : 196312251988111002
Jabatan
: KEPALA DINAS KEPENDUDU KAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA MEDAN
Ala mat : JL ISKANDAR MUDA NO 270 MEDAN

Menerangkan bahwa :

NIK : 1208174411850002
Nama : TIARMA ANITA LUMBANRAJA
Tempat!Tanggal Lahir : DOLOK MERAN GIR / 04- 11-1985
Jen is Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JLN MENTE NG V II GG DUMA NO 7
RT/RW : -I-
Kel./Desa : MEDAN TENGGARA
Kecamatan : MEDAN DE NAI
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PERAWAT
Kewargan egaraan : IND ONESIA

Penduduk tersebu t di alas benar-benar sudah melakukan pereka man KTP-e l dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kata Medan .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pen gganti KTP-el , dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, lmigra si , Kepolisian , Asuransi, BPJS,
Pernikahan dan lain-lain , dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum .

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

11 Oktober 2018
KEPE NDUDUKAN DAN
i <.
SIPIL KOTA MEDAN
Pemohon
,t;j
;' Q,
,, •
'. \ ·+t
'
',,, -!~_ .·oK ZULF I, M.Si
PE MBINA UTAMA MUDA
NIP. 196312251988111002

MOTO KOTA MEDAN "HARi /NI LEBIH BAIK DARI HARi KEMARIN DAN HARi ESOK
LEBIH CERAH DARI HARi !NI"
 PEMERINTAH KOTA M E DA N
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan lska ndar Muda No 2 70 Te lp 061 - 452 7 1,u
ME D AN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 4 73.874 / YBS / OAFDUK / X / 2018

Yang berta nda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Ors. OK ZULFI, M.Si
NIP : 196312251988111002
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA MEDAN
Alamat : JL ISKANDAR MUDA NO 270 MEDAN

Menerangkan bahwa :

NIK : 1208174411850002
Nama : TIARMA ANITA LUMBANRAJA
Tempat/Tanggal Lahir : DOLOK MERANGIR / 04-11 -1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JLN MENTENG VII GG DUMA NO 7
RT/RW : -I-
Kel./Desa : MEDAN TENGGARA
Kecamatan : MEDAN DENA!
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PERAWAT
Kewarganegaraan : INDONESIA -

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kota Medan .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el , dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu , Pemilukada , Pilkades, Perbankan, lmigra si , Kepolisian , Asuransi , BPJS ,
Pernikahan dan lain-lain , dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum .

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

11 Oktober 2018
KEPENDUDUKAN DAN
SIPIL KOTA ME DAN
i
Pemohon
'f I
'I

:~
I,
•
\
TIARMA ANITA LUMBAN~~ _ -~ -~ : OK ZULFI , M.Si
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19631225198811 1002

MO TO KOTA MEDAN "HARi /NI LEBIH BAIK DA RI HARi KEMARIN DAN HARi ESOK
LEBIH CERAH DARI HARi /NI"