Berita Acara Picu

BERITA ACARA
PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “

STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Pemicuan CLTS “ Community Led Total Sanitation “ STBM “ Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat “ Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air
Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat,
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
A. Komposisi Tim Fasilitator Pelaksanaan Pemicuan CLTS Yaitu :

1. Lead Fasilitator ( Fasilitator Utama ) : ………………………..
2. Co – Fasilitator ( Pembantu Fasilitator Utama : ………………………...
………………………..
3. Content Recorder ( Perekam Proses Fasilitasi ) : ……………………….
……………………….
4. Process Fasilitator ( Penjaga Alur Proses Fasilitasi) : ………………………...
5. Environment Setter ( Penjaga Suasana Fasilitasi ) : ……………………….
B. Pemicuan CLTS Dilakukan dengan Alur Pemicuan Sebagai Berikut :

1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
C. Hasil Pemicuan CLTS Diketahui beberapa hal Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Buang Air Besar Sembarangan : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSP : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSSP : KK
5. Jumlah KK Yang Masih Sharing Sarana Jamban : KK
6. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Berubah : Orang
7. Terbentuknya Natural Leader / Relawan sanitasi : Orang
1. ..............................
2. .............................
3. .............................
4. ............................
5. ...............................
8. RTL ( Rencana Tindak Lanjut )
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
BERITA ACARA
TERBENTUKNYA NATURAL LEADER / RELAWAN SANITASI
DESA ........................................ KECAMATAN ........................................
Pemicuan CLTS “Community Led Total Sanitation“ STBM “Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat“ telah terbentuk pula Natural Leader atau relawan sanitasi Berkaitan
dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang
akan membantu tim fasilitator dalam monitoring pemicuan CLTS yang sudah
dilakukan ataupun yang Belum dilakukan sehingga pencapaian 100% Desa
…………………….. Bebas Luang Air Besar Sembarangan ( BABS ). Dapat tercapai.
Adapun Nama – nama Natural Leader tersebut adalah :
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. .................................................
5. .................................................
Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator
………………………. ……………………
Mengetahui,
....................................... ............................................
BERITA ACARA
KESEPAKATAN WARGA UNTUK STOP BABS
“ BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN “
Sehubungan Telah dilaksanakannya pemicuan CLTS dan telah Terbentuknya Natural

Leader/Relawan Sanitasi Desa Rumah Lengo Kec. STM Hulu. Pada hari ini
…………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Aula Kantor Desa, Desa Rumah Lengo Kecamatan STM hulu
Kabupaten Deli Serdang, Kami warga Masyarakat yang Masih BABS
“Buang Air Besar Sembarangan “ telah melakukan kesepakatan

untuk STOP BABS“ Buang Air Besar Sembarangan “.
Perwakilan Masyarakat
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tiga Juhar Kepala Desa Rumah Lengo
Dr. Boyke Sihombing Edi Sejahtera Barus

NIP.19740110200811016
Camat STM Hulu
Febri Efenetus Gurusinga, S.STP

NIP.19830228 20012 1 006
KONTRAK SOSIAL
DESA .......................................... KECAMATAN STM HULU
KABUPATEN DELI SERDANG
BERKOMITMEN TANDA
NO NAMA ALAMAT
MULAI SELESAI TANGAN
Desa ………………..,……………..2017
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
DESA .......................................... KECAMATAN STM HULU
KABUPATEN DELI SERDANG
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
Desa ………………..,…………..2017
Kepala Puskesmas Tiga Juhar Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
PETA SANITASI
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................KABUPATEN ROKAN HULU
LEGENDA :
BERITA ACARA
MONITORING / IMPLEMENTASI
PASCA PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu
Monitoring / Implementasi Pasca Pemicuan CLTS “Community Led Total
Sanitation“ STBM “Sanitasi Total Berbasis Masyarakat“ Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi dengan :
A. Komposisi Tim Monitoring / Implementasi Pasca Pelaksanaan Pemicuan CLTS

Yaitu :
1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..
Perwakilan Masyarakat Sanitarian Puskesmas…………
………………………. ……………………
Mengetahui,
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
MONITORING / IMPLEMENTASI
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
Desa ………………..,………..2017
....................................... ............................................
BERITA ACARA
PELAKSANAAN KAMPANYE CTPS “ CUCI TANGAN PAKAI SABUN “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
tujuh belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
kegiatan Kampanye CTPS “Cuci Tangan Pakai Sabun“ Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang dihadiri
oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur
lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
A. Komposisi Tim Monitoring Kampanye CTPS “Cuci Tangan Pakai Sabun“

Yaitu :
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..
B. Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Dilakukan dengan Alur Sebagai
Berikut :
1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
D. Hasil Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Diketahui beberapa hal
Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Tidak CTPS : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana CTPS : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Melaksanakan Kebiasaan CTPS : Orang
………………………. ……………………
Mengetahui,
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
KAMPANYE CTPS ” CUCI TANGAN PAKAI SABUN ”
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
Desa ………………..,……………………..2017
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN MONITORING / IMPLEMENTASI
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SURVEILENS KUALITAS AIR
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................

tujuh belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………….. Kabupaten Rokan Hulu telah
dilaksanakan kegiatan Surveilens Kualitas Air Berkaitan dengan Pelaksanaan
Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, dengan tata cara sebagai
berikut :
A. Komposisi Tim Surveilens Kualitas Air Yaitu :

2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..
B. Catatan Pengambilan Sample :

1. Nama Desa …………………….……………
2. Nama Dusun ………………………………….
3. Jenis Sumber Air Baku …………………………………
4. Cuaca Saat Pengambilan ………………………………….
5. Waktu …………………………………..
6. Hari / Tanggal …………………………………..
C. Selanjutnya Hasil Sample Diserahkan Ke :

1. Laboratorium Kesehatan …………………….……………
2. Alamat Laboratorium ………………………………….
3. Parameter Yang Diperiksa …………………………………
4. Hari / Tanggal Penyerahan sample …………………………………..
………………………. ……………………
Mengetahui,
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
Desa ………………..,……………………..2017
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
DESA RUMAH LENGO KECAMATAN ..............................
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
PHOTO KAMPANYE CTPS
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

Berita Acara Picu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Picu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “

A. Komposisi Tim Fasilitator Pelaksanaan Pemicuan CLTS Yaitu :

B. Pemicuan CLTS Dilakukan dengan Alur Pemicuan Sebagai Berikut :

Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator

Sehubungan Telah dilaksanakannya pemicuan CLTS dan telah Terbentuknya Natural

“Buang Air Besar Sembarangan “ telah melakukan kesepakatan

Dr. Boyke Sihombing Edi Sejahtera Barus

Camat STM Hulu

Febri Efenetus Gurusinga, S.STP

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

A. Komposisi Tim Monitoring / Implementasi Pasca Pelaksanaan Pemicuan CLTS

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

A. Komposisi Tim Monitoring Kampanye CTPS “Cuci Tangan Pakai Sabun“

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

DESA .......................................... KECAMATAN ............................................

A. Komposisi Tim Surveilens Kualitas Air Yaitu :

B. Catatan Pengambilan Sample :

C. Selanjutnya Hasil Sample Diserahkan Ke :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai