FRM.ADA.BID.KDR.

01

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

RISIKO TINGGI……………..PADA KELUARGA Tn………….
DI DESA…………KECAMATAN ……….. KABUPATEN…….

Disusun dalam Rangka

Memenuhi Tugas Individu
Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Komunitas

Disusun oleh :
NAMA MAHASISWA
NIM...............................

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI
TAHUN ……

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Kebidanan Keluarga Risiko Tinggi……..Pada Keluarga “Tn.....” di Desa......

Kecamatan ............ Kabupaten Kediri, telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………

Mengetahui,

Bidan Polindes............. Mahasiswa

NIP. NIM.

Pembimbing Institusi

_______________________
NIP.

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI

ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

Pengkajian :
Hari :.......................................................................................................................................
Tanggal :.......................................................................................................................................

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Data wilayah dan Kepala Keluarga
Kecamatan : ........................................... Nama Kepala Keluarga : ...........................................
Kelurahan/Desa : ........................................... Jenis Kelamin : ...........................................
RT : ........................................... Umur : ...........................................
RW/ Dusun : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Alamat : ........................................... Agama : ...........................................
........................................... Pekerjaan : ...........................................
........................................... Penghasilan : ...........................................
........................................... Keadaan Kesehatan : ...........................................

2. Data Anggota Keluarga

No Nama Hub. dg KK L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa

3. Tipe keluarga: .............................................................................................................................................................

4. Sifat Keluarga:
a. Pengambil keputusan ................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………...
b. Kebiasaan hidup sehari-hari:
1) Kebiasaanistirahat/tidur keluarga .......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
2) Kebiasaan makan keluarga dan contoh menu sehari-hari (cara makan, alat yang dipakai dsb)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
3) Kebiasaan dalam personal higiene
………………………………………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
4) Sarana hiburan keluarga……………………………………………………….................................................
5) Pengunaan waktu luang keluarga……………………………………………..................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
…...
……………………………………………………........................................................................................

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

5. Faktor Lingkungan
a. Rumah (permanen/semi permanen, ukuran,ventilasi,jendela, lantai, atap, air minum/air bersih jml penghuni)
………………………………………………………………………………………….......................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pembuangan sampah
…………………………………………………………………..........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………...
c. Jamban dan kamar mandi …………………………………………………………….........................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
d. Pekarangan dan selokan ………………………………………………………………........................................
e. Kandang ternak ……………………………………………………………………….........................................
f. Denah rumah dan lingkungan ………………………………………………………...........................................
g. Sarana komunikasi dan transportasi …………………………………………………..........................................
....…………………………………………………………………………………………....................................
……………………………………………………………………………………………………………………
h. Fasilitas pelayanan kesehatan ………………………………………………………….......................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA KESEHATAN
1. Keluarga memiliki jaminan kesehatan: ......................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Keluarga:
NO Anggota Keluarga Usia Jenis Penyakit Lama Sakit Tempat Pengobatan
1
2
3
4

3. Riwayat Kematian dalam Keluarga

NO Anggota Keluarga Usia Sebab Kematian Keterangan
1
2
3
4

4. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

a. Jumlah pasangan usia subur dalam
keluarga: ......................................................................................................
b. Jumlah wanita usia subur dalam
keluarga : .........................................................................................................
c. PUS/WUS menggunakan alat kontrasepsi: □ Ya □ Tidak
d. Mulai menjadi peserta KB:
………………………………………………………………………………………
e. Pelayanan KB didapatkan
dari.............................................................................................................................
f. Akseptor yang dibina □ Ya □ Tidak
g. Jenis alat kontrasepsi yang
digunakan:..................................................................................................................
h. Lama pemakaian alat
kontrasepsi: ........................................................................................................................
i. Komplikasi alat
kontrasepsi: .................................................................................................................................
j. Pernah ganti
cara: ....................................Jenis: ....................................................................................................

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

k. Jika tidak menggunakan alat kontrasepsi,

alasan..................................................................................................
5. Pengetahuan Orang Tua tentang Tumbuh Kembang Anak
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
6. Harapan Keluarga terhadap Petugas Kesehatan
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
7. Data Ibu Hamil
a. Saat ini ada ibu hamil dalam keluarga: □ Ya □ Tidak
b. Usia ibu saat ini ............... tahun
c. Kehamilan ini adalah yang ke.............................................................................................................................
d. Usia kehamilan ibu saat ini: □ TM 1 (0-3 bulan) □ TM2 (4-6 bulan) □ TM3(7-9 bulan)
e. Ibu hamil TM III dengan berat badan kurang dari 45 kg: □ Ya □ Tidak
f. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya:
□ Ya ....... kali
□ Tidak, Alasan : □Tidak ada biaya □ Tidak sempat □Tidak tahu □......................................................
g. Pemeriksaan kehamilan pertama kali dilakukan pada usia kehamilan ...............................................................
h. Ibu hamil mengkonsumsi Fe: □ TM 1 (0-3 bulan) □ TM2 (4-6 bulan) □ TM3(7-9 bulan)
i. Ibu hamil mengkonsumsi iodium □ Ya □ Tidak
j. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT: □ Ya, ....... kali (L/TL) □ Tidak
k. Adakah keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
□ lemah, letih, lesu □Pusing □Mual dan muntah □Bengkak □.........................................
8. Data Ibu Nifas dan Menyusui
a. Apakah ada buteki dalam keluarga: □ Ya □ Tidak
b. Apakah ibu meneteki anaknya: □ Ya □ Tidak
c. Lama menyusui: □ < 1 bulan □ 1-6 bulan □ 6-12 bulan □ > 12 bulan
d. Apakah ASI diberikan secara eksklusif □ Ya □ Tidak
e. Bila tidak menyusui alasan: ................................................................................................................................
f. Kunjungan ibu nifas: □ 6 jam □ 1-3 hari □ 6 hari □ 6 minggu
g. Ibu nifas mengkonsumsi vitamin A: □ Ya □ Tidak
9. Data Bayi
a. Jumlah kelahiran hidup dalam
keluarga................................................................................................................
b. Jumlah bayi dalam
keluarga ..................................................................................................................................
c. Adakah kelahiran BBLR: □ Ya □ Tidak
d. Tempat persalinan: □ RS □ Puskesmas □ Polindes □ BPM/RB □ Rumah
e. Persalinan ditolong
oleh ........................................................................................................................................
f. Saat melahirkan apakah dilakukan IMD? □ Ya □ Tidak
g. Pemberian vitamin K pada BBL: □ Ya □ Tidak
h. DDTK pada bayi dilakukan pada usia: □ 3 bulan □ 6 bulan □ 9 bulan □ 12 bulan
i. Adakah bayi yang menderita diare □ Ya □ Tidak
j. Bayi penderita diare □ sembuh □mati
10. Data Anak Balita
a. Jumlah anggota keluarga yang berusia balita: ................... anak
b. DDTK pada balita apras dilakukan 2kali/tahun: □ Ya □ Tidak

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

c. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu dan ditimbang □ Ya □ Tidak

d. Bila Tidak, alasannya: □ Jauh □ Tidak ada waktu □ Lain-lain:..............................................
e. Imunisasi yang sudah diberikan: □ BCG □ DPT....kali □ Polio .......kali □ Hepatitis .......kali □ Campak
f. Bila imunisasi tidak diberikan, alasan..........................................................................................................
g. Apakah anak memiliki buku KIA: □ Ya □ Tidak
h. Apakah anak memiliki KMS: □ Ya □ Tidak
i. Pemantauan berat badan anak berdasarkan KMS saat ini:
□ Di daerah garis hijau □ Di atas garis hijau sampai kuning
□ Di bawah garis titik □ Di bawah garis merah

l. Penanganan balita gizi kurang:

Sasaran Jenis PMT Entrasol MP ASI Kenaikan BB

I II III

11. Data Anak Usia Sekolah dan Remaja

a. Pendidikan :
SD : Kelas :
SMP : Kelas :
SMA : Kelas :
PT : Semester :
b. Kegiatan anak di luar sekolah:
□ keagamaan, sebutkan .....................
□ karang taruna
□ olah raga, sebutkan .......................
□ Lain-lain, sebutkan..............................................................................................................................
c. Bagaimana penggunaan waktu luang anak:
□ musik/TV □ olah raga □ rekreasi □ keagamaan,
□ lain-lain,sebutkan…………………………………………………………………………………………..
d. Kebiasaan anak:
□ merokok □ alkohol □ narkoba
□ lain-lain, sebutkan................................................................................................................................
12. Data Anggota Keluarga Usia Lanjut
a. Adakah anggota keluarga yang berusia lebih dari 60 tahun (lansia): □ Ya □ Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan kesehatan : □ Ya □ Tidak
c. Penggunaan waktu senggang lansia:
□ Berkebun/pekerjaan rumah □ jalan-jalan □ Senam □ lain-lain, sebutkan………………………
d. Adakah posyandu lansia di tempat tinggal saudara: : □ Ya □
Tidak
e. Apakah lansia mengikuti kegiatan posyandu lansia: : □ Ya, .........kali/bulan , □
Tidak

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

f. Jika tidak, alasan : □ Tidak mau □

Tidak tahu

II. ANALISA DATA

Berdasarkan hasil penghitungan skala prioritas masalah.............................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

III. RENCANA MASALAH KESEHATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS :

…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................

IV. PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS :

…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................

V. PENILAIAN PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN SESUAI DENGAN

PRIORITAS :
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................
…………………………………………………………...........................................................................

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

LAMPIRAN HASIL PENGHITUNGAN SKALA PRIORITAS MASALAH

1.…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………....
..........................................

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah 1
2. Kemungkinan masalah dapat 2
diubah 1
3. Potensi untuk mengubah 1
masalah
4. Menonjolkan masalah
JUMLAH

2.…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………....
...........................................

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2
3. Potensi untuk mengubah masalah 1
4. Menonjolkan masalah 1

JUMLAH

3.…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………....
...........................................

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2
3. Potensi untuk mengubah masalah 1
4. Menonjolkan masalah 1

JUMLAH

4.…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………....
...........................................

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2
3. Potensi untuk mengubah masalah 1
4. Menonjolkan masalah 1

JUMLAH

5.…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………....
...........................................

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2
3. Potensi untuk mengubah masalah 1
4. Menonjolkan masalah 1

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

JUMLAH

PETUNJUK PRIORITAS MASALAH KESGA

SKALA PRIORITAS DALAM MENYUSUN MASALAH KESEHATAN KELUARGA

Untuk dapat menentukan prioritas kesehatan dan keperawatan keluarga, perlu disusun skala prioritas seperti
berikut ini :

No. Kriteria Nilai Bobot

1. Sifat Masalah : 1

Skala :

- Tidak/kurang sehat ………………… 3

- Ancaman Kesehatan ........................... 2

- Krisis ………………… 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah : 2

Skala :

- Dengan mudah ……………….. 2

- Hanya sebagian ……………….. 1

- Tidak dapat ……………….. 0

3. Potensi masalah untuk dicegah : 1

Skala :

- Tinggi ……………….. 3

- Cukup ……………….. 2

- Rendah ……………….. 1

4. Menonjolnya masalah : 1

Skala :

- Masalah berat, harus ditangani ……………….. 2

- Masalah tidak perlu segera ditangani ……………….. 1

- Masalah tidak dirasakan ……………….. 0

Skoring :

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

1. Tentukan skor untuk setiap kriteria

2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria
4. Skor tertinggi adalah 5, dan sama untuk seluruh bobot.

3 norma yang perlu diperhatikan

ANALISA DATA
1. Keadaan kesehatan yang normal dari tiap anggota keluarga.
 Kesehatan fisik,mental dan sosial anggota keluarga
 Tumbuh kembang anggota keluarga
 Gizi anggota keluarga
 Status immunisasi anggota keluarga
 Kehamilan dan keluarga berencana
2. Keadaan kesehatan dan sanitasi lingkungan
 Rumah : ventilasi, penerangan, kebersihan,
 Konstruksi, luas rumah : jumlah anggota keluarga
 Sumber air
3. Karakteristik keluarga
 Sifat-sifat keluarga
 Dinamika dalam keluarga
 Komunikasi dalam keluarga
 Interaksi antar angg keluarga
 Kebiasaan dan nilai-nilai dalam keluarga

PERUMUSAN MASALAH
1. Menggambarkan status dan keadaan kesehatan keluarga
2. Didasarkan pada : analisa konsep,prinsip :
 Teori dan standar dalam mengambil
 Keputusan tentang masalah kesehatan dan
 Keperawatan keluarga
3. Acuan : tipologi masalah kesehatan dan
 Keperawatan serta berbagai ketidakmampuan
 Keluarga dalam melakukan tugas-tugas
 Keluarga dalam bidang kesehatan.

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN KELUARGA

1.ANCAMAN KESEHATAN
 Keadaan yng memungkinkan terjadinya
 Penyakit,kecelakaan, dan kegagalan dlm
 Mencapai potensi kesehatan.
 Penyakit keturunan : asma, dm, dll
 Keluarga dengan penyakit menular: TBC,hepatitis, dll
 Jumlah anggota keluarga yang besar
 Resti kecelakaan dlm keluarga: benda tajam, tangga
 Stressor
2. KURANG/TIDAK SEHAT
 Kegagalan dalam memantapkan kesehatan
 Keadaan sakit, sesudah / sebelum didiagnosa
 Kegagalan tumbang anak
3. SITUASI KRISIS
 Keadaan yang menuntut penyesuaian diri klg.
 Perkawinan, KDRT
 Kehamilan - Menjadi orang tua
 Persalinan - Abortus – dll

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

PRIORITAS MASALAH
Dilakukan setelah penetapan diagnosa keskeluarga. Hal-hal yang perlu diperhatikan, sbb :
1. Penyelesaian masalah tidak dapat diatasi dalam keluarga
2. Masalah yang dapat mengancam kehidupan klg
3. Respon & perhatian keluarga terhadap askep keluarga
4. Keterlibatan keluarga dalam problem solving
5. Sumber daya keluarga dalam penyelesaian masalah
6. Pengetahuan dan kebudayaan keluarga tersebut diatas bertujuan untuk melihat masalah-masalah
seobjektif mungkin. Terdapat 4 kriteria dalam menentukan prioritas dari masalah-masalah kesehatan

KRITERIA PRIORITAS MASALAH

1. Sifat masalah : Ancaman kesehatan, Keadaan sakit atau kurang sehat, Situasi krisis
2. Kemungkinan masalah : kemungkinan keberhasilan untuk mengurangi masalah atau mencegah
masalah bila dilakukan intervensi keperawatan dan kesehatan
3. Potensi masalah untuk dicegah, adalah sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dan dapat
dikurangi atau dicegah melalui tindakan keperawatan dan kesehatan
4. Masalah yang menonjol, adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah dalam hal berat
dan mendesaknya masalah untuk diatasi melalui intervensi keperawatan dan kesehatan

FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI PENENTUAN PRIORITAS :

1. Dengan melihat kriteria yang pertama yaitu sifat masalah, bobot yang lebih berat diberikan pada
tidak/kurang sehat atau yang mengancam kehidupan keluarga karena yang pertama memerlukan
tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh keluarga. Misalnya pada keadaan sakit atau
pertumbuhan anak yang tidak sesuai dengan usia, baru kemudian kepada hal-hal yang mengancam
kesehatan keluarga dan selanjutnya kepada situasi krisis dalam keluarga dimana terjadi situasi yang
menuntut penyesuaian dalam keluarga.

2. Untuk kriteria yang kedua yaitu kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan
terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut :

- Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani masalah
- Sumber daya keluarga : dalam bentuk fisik (sarana dan prasarana), keuangan dan tenaga
- Sumber daya perawat : dalam bentuk pengetahuan, ketrampilan dan waktu
- Sumber daya masyarakat : dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat (Posyandu, Polindes)
dan sokongan masyarakat.

3. Untuk kriteria yang ketiga yaitu potensial masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan
adalah :

- Kepelikan atau kesulitan dari masalah, yang berhubungan dengan beratnya penyakit atau masalah

- Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada atau jangka waktu
terjadinya masalah. Lamanya masalah berhubungan erat dengan beratnya masalah yang meninmpa
keluarga dan potensi masalah untuk dicegah.

- Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam memperbaiki atau
mencegah masalah dalam rangka meningkatkan status kesehatan keluarga.

- Adanya kelompok “high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk mencegah
masalah.

4. Untuk kriteria keempat yaitu meninjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana
keluarga melihat masalah kesehatan tersebut.

Catatan : Nilai skor yang tertinggi yang terlebih dahulu dilakukan intervensi keperawatan keluarga.

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS

 FRM.ADA.BID.KDR.01

FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA RISTI DI KOMUNITAS