FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KELUARGA Bp X

DENGAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA ……

I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama KK (inisial) : ………………………
2. Umur : ………………………
3. Pendidikan : ………………………
4. Pekerjaan : ………………………
5. Alamat : ………………………
6. Komposisi Keluarga
NAMA JENIS HUB DGN
NO UMUR PENDD PEKERJAAN
(INISIAL) KELAMIN KK

7. Genogram

8. Tipe Keluarga : ..............................................................

9. Budaya : .......................................................................................................
.......................................................................................................
10. Agama : .......................................................................................................
.......................................................................................................
11. Status Sosial ekonomi Klg : ...........................................................................................
...........................................................................................
12. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang : ............................................................................
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

13. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini : .................................................................

14. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi : ...............................................
............................................................................................................................................
15. Riwayat kesehatan Keluarga Inti
a. Riwayat Penyakit
Keturunan : ...................................................................................................................
..............
b. Riwayat kesehatan Masing-masing Anggota Keluarga :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
16. Riwayat Keluarga Sebelumnya :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

C. LINGKUNGAN

17. Karakteristik Rumah

- Denah Rumah

- Status Rumah : ......................................................................................................

- Tipe Rumah : ......................................................................................................
- Luas Rumah/ : .....................................................................................................
Keadaan ......................................................................................................
- Kebersihan& pencahayaan : .........................................................................................

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas : ..........................................................................

..........................................................................................................................................
19..Mobilitas Geografis Keluarga : .......................................................................................
...........................................................................................................................................
20. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat : .............................................
..........................................................................................................................................
21. Sistem Pendukung Keluarga : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................

D. STRUKTUR KELUARGA

22. Pola Komunikasi Keluarga : …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
23. Struktur Kekuatan Kelurga : …………………………………………............................
............................................................................................................................................
24. Struktur Peran : ............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
25. Nilai dan Norma Keluarga : ..............................................................................................
...........................................................................................................................................
E. FUNGSI KELUARGA

26. Fungsi Afektif : ................................................................................................................

.................................................................................................................

27. Fungsi Sosialisasi : ............................................................................................................

...........................................................................................................

28. Fungsi Perawatan Kesehatan (Data Spesifik)

a. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

b. Kemampuan Mengambil Keputusan Untuk Melakukan Tindakan :

.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

b. Kemampuan Melakukan Pearawatan Terhadap Anggota Keluarga Yang Sakit :

......................................................................................................................................

d. Kemampuan Menciptakan Lingkungan Yang Dapat Meningkatkan Kesehatan :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

e. Kemampuan Keluaraga Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Yang Ada :

.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

F. STRES DAN KOPING KELUARGA :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

G. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PERAWAT BERHUBUNGAN DENGAN

MASALAH YANG DIHADAPI
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOES)

ANGGOTA KLG
KEPALA

LEHER
DADA

ABDOMEN

EXTRENITAS

DATA TAMBAHAN

1. Tanda-tandavital :
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA DIAGNOSA KEP

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. ……………………………………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………………………………………

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Umum Khusus
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

N TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

O KEPERAWATAN FORMATIF
V. EVALUASI

NO TGL DX KEP EVALUASI SUMATIF

S:

O:

A:

P:
 FORMAT LAPORAN KELUARGA RESUME

Pengkajian
Identitas keluarga :
Nama KK :
Alamat :
Jenis keluarga : Diisi dengan tipe keluarga dan tahap perkembangan keluarga saat ini

. Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan data-data sebagai berikut :

Data Kemungkinan Diagosa keperawatan

Data Subjektif:

Data Objektif

Rencana dan Pelaksanaan intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Pelaksanaan Evaluasi

keperawatan