PENGKAJIAN KELUARGA

A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga(KK) : …………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………..……..
3. Alamat dan telepon : …………………………………………………..……..
4. Pekerjaan kepala keluarga : …………………………………………………..……..
5. Pendidikan kepala keluarga : …………………………………………………..……..
6. Komposisi Keluarga
Nama
N J TanggalLahir/ HubungandenganKepalaKeluarg Pendidika Pekerjaa
/
o K Umur a n n
Inisial
1
2
3
4
5
6
7
8
Genogram (3 Generasi)

Ketereangan:
 7. Tipe Keluarga : ......................................................................................................................
8. Latar Belakang Budaya (Etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga : ......................................................................................
b. Tempat Tinggal Keluarga: ............................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan keluarga :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
d. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana : .........................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
e. Struktur kekuasaan keluarga: ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah: ........................................................
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi: ................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. Identifikasi Religius
a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka:
...........................................................................................................................................
b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan: .......................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
c. Agama yang dianut oleh keluarga: ......................................................................
d. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut: ...............................
........................................................................................................................................
10. Status Ekonomi
a. Jumlah Pendapatan per Bulan: ........................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Sumber-sumber Pendapatan per Bulan: ......................................................................
..........................................................................................................................................
c. Jumlah Pengeluaran per Bulan: .......................................................................................
.........................................................................................................................................

d. Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga: .......................................

 .........................................................................................................................................
e. Bagaimana keluarga mengatur pendapata. dan pengeluarannya: ...................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
11. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang: ..................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Riwayat keluarga inti
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Riwayat keluarga sebelumnya
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

C. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Gambaran tipe tempat tinggal: .............................................................................................
b. Gambaran kondisi rumah atau denah:

c. Dapur : ..................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................
d. Kamar mandi: ........................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Mengkaji pengaturan tidur di dalam rumah : ........................................................................
...............................................................................................................................................
f. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah : ..................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah: ........................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Evaluasi pengaturan privasi...................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah: ..............................................................................
...............................................................................................................................................
j. Kepuasan anggota keluarga secara keseluruhan: ..................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
a. Tipe lingkungan/komunitas: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
b. Tipe tempat tinggal: ...........................................................................................................
............................................................................................................................................
c. Keadaan tempat tinggal dan jalan raya: .............................................................................
............................................................................................................................................
d. Sanitasi jalan, rumah: ........................................................................................................
............................................................................................................................................
e. Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan: .................................................................
............................................................................................................................................
f. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas: ..............................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
g. Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni: ...................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
h. Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan : .......................................................................................................................
............................................................................................................................................
 i. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan : ........................................................................................................................
............................................................................................................................................
j. Fasilitas-fasilitas ekonomi: ................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
k. Lembaga-lembaga kesehatan : ..........................................................................................
............................................................................................................................................
l. Lembaga-lembaga pelayanan sosial: .................................................................................
............................................................................................................................................
m. Kemudah akses sekolah di lingkungan atau komunitas dan kondisinya: .........................
............................................................................................................................................
n. Fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah : ............................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
o. Tersedianya transportasi umum: ........................................................................................
............................................................................................................................................
p. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas: ............................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Mobilitas Geografis Keluarga
a. Lama keluarga tinggal di daerah ini: .....................................................................................
................................................................................................................................................
b. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal: .................................................................
...............................................................................................................................................
4. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas Kesehatan dalam Komunitas
a. Anggota keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dan tempat
pelayanan kesehatannya: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Seberapa sering keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan: Sistem Pendukung
Keluarga: ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Sistem Pendukung Keluarga
a. Fasilitas yang dimiliki keluarga: ...........................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Sumber pendukung keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan : ..........................
.............................................................................................................................................
c. Jaminan pemeliharan kesehatan yang dimiliki keluarga :...................................................
..............................................................................................................................................

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola-pola Komunikasi
a. Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi: ......................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas: ...........................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan: ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
d. Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan: .....................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
e. Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga: .....................................................................
..............................................................................................................................................
f. Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung: ..............................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
g. Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga: .......................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
h. Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga: ...................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
i. Apakahemosi-emosi yang disampaikanbersifatnegatif, positifataukeduanya: ………...
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
j. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga: ...........
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
k. Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting: .....................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

l. Jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi keluarga:
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
m. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan: ......................
..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
2. Struktur Kekuasaan
a. Keputusan dalam Keluarga
 Siapa yang membuatkeputusandalamkeluarga: ………………………………………
………………………………………………………………………..…………………
 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga: ...................................
..........................................................................................................................................
 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal: .............
..........................................................................................................................................
 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak: ...........................
...........................................................................................................................................
b. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan: ....................................................
.............................................................................................................................................
Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut: ....................
...............................................................................................................................................
c. Model kekuasaan yang digunakan keluarga dalam membuat keputusan: .............................
...............................................................................................................................................
3. Struktur Peran
a. Struktur Peran Formal
 Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga : ............................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Adakah konflik peran dalam keluarga : ...........................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Struktur Peran Informal
 Adakah peran-peran informal dalam keluarga: ................................................................
..........................................................................................................................................
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri: ..............
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Apakah ada bukti tentang stres/ konflik akibat peran: .....................................................
..........................................................................................................................................
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan/hilangnya
peran: .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut
sering dilakukan atau bagimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara kosisten :
...........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga: ..........................................
..........................................................................................................................................
c. Peran-peran informal bersifat yang disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran
ini : ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
d. Apa pengaruh/dampak terhadap orang yang memainkan peran-peran tersebut: ..................
...............................................................................................................................................
e. Analisa Model Peran
 Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga : ..............................
........................................................................................................................................
 Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga:
.........................................................................................................................................
 Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga
........................................................................................................................................
 Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya : ...........................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga : .............
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll) : .....................................................
...........................................................................................................................................
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri: ...............
...........................................................................................................................................
 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran: .............................................
...........................................................................................................................................
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran: ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4. Struktur Nilai-Nilai Keluarga

a. Kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang lebih
luas: .......................................................................................................................................
.......
..............................................................................................................................................
b. Pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga : ..............................................................
 ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
c. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar: ...............................................
..............................................................................................................................................
d. Konflik nilai yang menonjol dalam keluarga : ....................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
e. Kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga: ................................................................................................................................
..............
..............................................................................................................................................
f. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
a. Pola kebutuhan keluarga-respons
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Saling memperhatikan (mutual Naturance), keakraban, dan identifikasi.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Keterpisahan dan keterikatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi Sosialisasi
a. Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga: ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
b. Adakah saling ketergantungan dalam keluarga: ………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………….
c. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membersarkan anak atau fungsi
sosialisasi; ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
d. Apakah fungsi ini dipikul bersama : ……………………………………………………...
Jika demikian, bagaimana hal ini diatur: ……………………………………..…………..
…………………………………………………………………………………………….
e. Adakah factor sosial-budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak: ………
…………………………………………………………………………………………….
f. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak: …………..
…………………………………………………………………………………………….
g. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok
dengan tahap perkembangan anak) : ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
h. Apakah ada perlalatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia : ………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku keluarga:
 Nilai-nilai yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan: …………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 Apakah keluarga konsisten menerapkan nilai-nilai kesehatan : ……………………….
………………………………………………………………………………………….
 Perilaku semua anggota keluarga dalam mendukung peningkatan kesehatan :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
b. Konsep dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat/sakit.
 Bagaimana keluarga mendefenisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 Kemampuan keluarga mengidentifikasi tanda dan gejala pada anggota yang sakit:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 Sumber informasi yang diperoleh keluarga: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
 Masalah kesehatan yang dianggap serius/sanga tpenting bagi keluarga dan tindakan
yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saat ini : ………………….
……………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………...
c. Praktik diet keluarga
 Pengetahuan keluarga tentang makanan yang bergizi: ……………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 Riwayat pola-pola makan keluarga: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Anggota yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan
makanan: ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 Bagaimana cara keluarga menyiapkan makanan : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari : …………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Cara menyimpan makanan : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Jadwal makan keluarga : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
d. Kebiasan tidur dan istirahat
 Waktu tidur keluarga : ……………………….......……………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Kecukupan waktu tidur : …………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………..
 Adakah kesulitan tidur pada keluarga : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Tempat keluarga tidur : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

e. Latiahan dan rekreasi

 Apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi dan olahraga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan : …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
  Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik anggota keluarga yang dilakukan:
…………………………….……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Keikutsertaan anggota keluarga dalam aktifitas olahraga/rekreasi: ……………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
f. Kebiasaan pengguanaan obat-obatan dalam keluarga
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
g. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
h. Praktik Lingkungan
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………….
i. Cara-cara pencegahan penyakit
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

j. Riwayat Kesehatan
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….

k. Pelayanan perawatan kesehtan yang diterima dan yang dimanfaatkan keluarga:

…..………………………………………………………………………………………….
 …..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
l. Perasaan dan presepsi keluarga tentang pelayanan perawatan kesehatan :
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
m. Pelayanan kesehatan darurat
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
n. Sumber pembiayaan
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
o. Fasilitas transportasi keluarga untuk perawatan kesehatan
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi Reproduksi
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..

F. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek (< 6 bulan)
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………....

2. Stressor jangka panjang (> 6 bulan)

…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………....
3. Respon keluarga terhadap stress
…………………………………………………………………………………………………
 …..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..

4. Strategi koping yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………...
…..……………………………………………………………………………………………….
…..……………………………………………………………………………………………….
5. Adakah anggota keluarga berbeda dalam strategi koping
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
6. Strategi adaptasi yang disfungsional
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..

G. Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan

1. Terhadap masalah kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………....

2. Terhadap petugas kesehatan yang ada

…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………....