ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Suku/Bangsa : ...............................................................

B. Daftar Anggota Keluarga

Jenis Hub. dg
No. Nama TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan
kelamin KK

C. Genogram 3 (tiga) Generasi

Asuhan Keperawatan Keluarga

 D. Tipe Keluarga

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E. Latar Belakang Keluarga

1. Latar Belakang Budaya Keluarga Dan Anggota Keluarga

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2. Bahasa Yang Digunakan

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3. Pengaruh Budaya Terhadap Kesehatan Keluarga

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Asuhan Keperawatan Keluarga

 F. Identifikasi Agama

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G. Status Kelas Sosial

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H. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Keluarga

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I. Rekreasi Keluarga dan Pemanfaatan Waktu Luang

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Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan Keperawatan Keluarga
II. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA
1. Tahap Perkembangan dan Tugas Perkembangan Keluarga Saat Ini

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2. Tahap Perkembangan yang Belum Terpenuhi

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3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

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Asuhan Keperawatan Keluarga

 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

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III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah ( Disertai Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah )

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Asuhan Keperawatan Keluarga

Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah
U

B T

2. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas

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3. Mobilitas Geografis Keluarga

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4. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat

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Asuhan Keperawatan Keluarga

 5. Sistem Pendukung Keluarga

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IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga

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2. Struktur Kekuatan Keluarga

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3. Struktur Peran

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4. Nilai-Nilai Keluarga

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Asuhan Keperawatan Keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

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2. Fungsi Sosialisasi

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3. Fungsi Perawatan Kesehatan

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4. Fungsi Reproduksi

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Asuhan Keperawatan Keluarga

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. ....................................................................

Penampilan Umum :

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Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

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Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini :

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Pemeriksaan Fisik :

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Asuhan Keperawatan Keluarga

VII. HARAPAN KELUARGA

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......................................, .................. 2019

Mahasiswa

(......................................................................... )
NIM

Asuhan Keperawatan Keluarga

VIII. ANALISA DATA

No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Keluarga

IX. PRIORITAS MASALAH
1. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan
masalah Untuk
Dirubah :

3. Potensial Masalah
Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya
Masalah :

Skor Total

B. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan
masalah Untuk
Dirubah :

3. Potensial Masalah
Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya
Masalah :

Skor Total

Asuhan Keperawatan Keluarga

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA SESUAI PRIORITAS

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

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2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

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3. ..............................................................................................................................................

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4. ..............................................................................................................................................

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5. ..............................................................................................................................................

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Asuhan Keperawatan Keluarga

XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Evaluasi
No. Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
Keluarga Kriteria Standar

Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan Keperawatan Keluarga
XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan Keperawatan Keluarga