PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA
Nama : ..............................................................

Usia : ..............................................................
Berat Badan : ...........Kg
Pekerjaan : ..............................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................

Penyakit Utama : ..............................................................

Kesudahan : Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu
Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai :
Gangguan Ginjal
Ganguan Hati
Alergi
Kondisi Media Lainnya
Faktor industri, pertanian, kimia dan lain-lain
EFEK SAMPING OBAT

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O

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.................................................... Tanggal :
....................................................
.................................................... Sembuh
.................................................... Meninggal
.................................................... Sembuh dengan
.................................................... dengan gejala sisa
.................................................... Belum sembuh
Tidak Tahu
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT

Pemberian
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Indikasi
dagang/pabrik Sediaan obat yang dicurigai Cara Dosis/ Tgl. Tgl. Penggunaan
waktu mulai akhir
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..................... ........... .................... ........ ........ ........... ........... ........... .......................................
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KETERANGAN TAMBAHAN ( misalnya kecepatan timbulnya DATA LABORATORIUM
E.S.O, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan (bila ada)
untuk mengatasi E.S.O)

Tanggal Pemeriksaan :

........................................, 20

Pelapor,

(.........................................)