YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

STIKES WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jln. Kecak no. 9A Gatot Subroto Timur Denpasar-Bali 80239

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : ................................ Pendidikan : ............................
Umur : ................................. Pekerjaan : ............................
Agama : ................................. Alamat : ............................
Suku : ................................. No Telpon : ............................
2. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Dgn KK Pendidikan Pekerjaan

3. Genogram

4. Tipe Keluarga
a). Jenis tipe keluarga : ......................................................................................................
b). Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : .................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 5. Suku Bangsa
a). Asal suku bangsa : ........................................................................................................
b). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : ............................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6. Agama dan Kepercayaan yang Mempengaruhi Kesehatan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga
a). Anggota keluarga yang mencari nafkah : .....................................................................
b). Penghasilan : ........................../bulan menurut keluarga.Cukup/tidak...........................
c). Upaya lain : ................................................................................................................
d). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
.......................................................................................................................................
e). Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : .....................................................................
........................................................................................................................................
f). Tabungan khusus kesehatan : ........................................................................................
8. Aktifitas Rekreasi Keluarga
............................................................................................................................................
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
..........................................................................................................................................
2. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :
a). Riwayat terbentuknya keluarga inti :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
a). Riwayat kesehatan keluarga inti :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b). Riwayat penyakit keturunan :
......................................................................................................................................
 c). Riwayat Kesehatan Masing-masing Keluarga :
No. Nama Umur BB/TB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
kesehatan kesehatan yg telah
dilakukan

d). Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karateristik Rumah :
a). Luas rumah : ...............................................................................................................
b). Tipe rumah : ................................................................................................................
c). Kepemilikan : .............................................................................................................
d). Jumlah dan rasio kamar/ ruangan : .............................................................................
e). Ventilasi/ jendela : ......................................................................................................
f). Pemanfaatan ruangan : ................................................................................................
g). Septic tank : ada/ tidak, letak : ...................................................................................
h). Sumber air minum : ....................................................................................................
i). Kamar mandi/ WC : ....................................................................................................
j). Sampah : ............................................................limbah RT .......................................
k). Kebersihan lingkungan : ............................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Karateristik Tetangga dan Komunitas RW (kepedulian tetangga dengan keluarga):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Mobilitas Geografis Keluarga (lama tinggal, jalur transportasi) :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat (keakrifan keluarga

dalam masyarakat : arisan PKK, dll)
 ..........................................................................................................................................
5. Sistem Pendukung Keluarga (terutama masalah keuangan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

6. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/ cara Komunikasi Keluarga : ...................................................................................
2. Struktur Kekuatan Keluarga : ..........................................................................................
3. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Nilai dan Norma Keluarga
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
a). Perasaan saling memiliki : ........................................................................................
b). Dukungan terhadap anggota keluarga : .....................................................................
c). Kehangatan : ..............................................................................................................
d). Saling menghargai : ...................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
a). Kerukunan hidup dalam keluarga : ............................................................................
b). Interaksi dan hubungan dalam keluarga : ...................................................................
c). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : ............................
.....................................................................................................................................
d). Kegiatan keluarga di waktu senggang : .....................................................................
e). Partisipasi dalam kegiatan sosial : ..............................................................................
.....................................................................................................................................
3. Fungsi Perawatan Keluarga
a). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/ masalah kesehatan
keluarga : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b). Kemampuan keluarga mengambil keputusan :
.....................................................................................................................................
c). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
 .....................................................................................................................................
d). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e). Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
......................................................................................................................................
IV. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : .............................................................................................
b. Stresor jangka panjang : ..............................................................................................
c. Respon keluarga terhadap stresor : .............................................................................
d. Strategi koping : ..........................................................................................................
e. Strategi adaptasi fungsional : ......................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari/tanggal : ............................................................. Jam : ................................
Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

Tensi :
Nadi :
Suhu :
Respirasi
BB/TB/PB
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
atas-bawah
dan
persendian
Sistem
Genetalia
Sasaran terutama pada yang mempunyai masalah kesehatan (sakit) dengan metode Head to toe
Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik :
...
...
.......
VI. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan : .........................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : ...........................................................................

Denpasar, ....................................................
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa Data
Data (sign - symptom) Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

2. Penapisan Masalah
1) ......................................................................................................................................

KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
 dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak
perlu segera ditangani
TOTAL SKOR

2) ......................................................................................................................................
KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN
Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak
perlu segera ditangani
TOTAL SKOR

3) ......................................................................................................................................
KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN
Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak
perlu segera ditangani
TOTAL SKOR
4). .....................................................................................................................................

KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
 dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak
perlu segera ditangani
TOTAL SKOR

5). .....................................................................................................................................

KRITERIA NILAI SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah : X1
Aktual/resiko/gangguan
Kemungkinan msalah X2
dapat di ubah :
Seluruhnya/sebagian
Potensi masalah dapat X1
dicegah :
Kurang/sedang/cukup
Menonjolnya masalah : X1
Ada tapi tidak
dirasakan/ada tidak
perlu segera ditangani
TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.
2.
3.
4.
5.

C. PERENCANAAN
Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Bapak : ..................................................................

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDAR RENCANA

KEPERAWATAN EVALUASI EVALUASI INTERVENSI
D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Catatan perkembangan asuhan keperawatan keluarga Bapak : ...............................................

HARI/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL DIAGNOSA