PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Suku : ............................................................
Agama : ............................................................
Pendidikan : ............................................................
Status perkawinan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Orang terdekat yang dihubungi : ............................................................

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan : ..................................................................................
Umur : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : ........................................................................................
Penyebab kematian : ........................................................................................
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : .......................................................................................
......................................................................................................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : ........................................................................................
Penyebab kematian : ........................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : ........................................................................................
2. Pekerjaan sebelumnya : ........................................................................................
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................
........................................................................................................................................

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : ........................................................................................
2. Jumlah kamar : .......................................................................................
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

3. Jumlah tingkat : .......................................................................................

4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................
5. Derajat privasi : ........................................................................................
6. Tetangga terdekat : ........................................................................................

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : .......................................................................................
2. Keanggotaan kelompok : ........................................................................................
3. Liburan/perjalanan : ........................................................................................

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : .......................................................................................
2. Rumah sakit : ........................................................................................
3. Klinik : ........................................................................................
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ....................................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari
satu)..............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari
satu) ..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ...........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Keluhan saat ini ......................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,
mengganti balutan) ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis .............................................................................................................................
........
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : ......................................................................................
Dosis obat : .......................................................................................
Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................
Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................
Tanggal resep : ........................................................................................

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria : .......................................................................................
PPD : ........................................................................................
Influenza : ........................................................................................
Pneumovaks : .......................................................................................

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : .......................................................................................
Makanan :.........................................................................................
Kontak substansi : ........................................................................................
Faktor lingkungan : .......................................................................................

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol,
purin) : ...........................................................................................................................
...
......................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan : ............................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................
......................................................................................................................................
Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang
lain) .........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional,dll) ................................................................................................................
........................
.......................................................................................................................................
9. Pola istirahat tidur
Lama tidur ...............................................................................................................
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Gangguan tidur yang sering dialami ...........................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak .........................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Penyakit serius/kronik ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Trauma ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat,
alasan) .............................................................................................................................
............
........................................................................................................................................
5. Pembedahan ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.
6. Riwayat obsetri ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ......................................

 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : .....................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ...................... Suhu : ......................
Nadi : ...................... RR : ......................
3. Penilaian umum
Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya ( ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak
Pruritus : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nevi : ( ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak
Kalus : ( ) ya ( ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( ) tidak
Turgor : ..................................................................................
Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak
Anemia : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( ) tidak
Floater : ( ) ya ( ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Tinitus : ( ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Epistaksis : ( ) ya ( ) tidak
Obstruksi : ( ) ya ( ) tidak
Mendengkur : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak
Drip postnasal : ( ) ya ( ) tidak
Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak
Serak : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Karies : ( ) ya ( ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................
Pola menggosok gigi :.........................................................................................
Pola flossing : ........................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ........................................................................
.........................................................................................................................................
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Bengkak : ( ) ya ( ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya ( ) tidak
Sputum : ( ) ya ( ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya ( ) tidak
Palpitasi : ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidak
Ortopnea : ( ) ya ( ) tidak
Murmur : ( ) ya ( ) tidak
Edema : ( ) ya ( ) tidak
Varises : ( ) ya ( ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya ( ) tidak
Tidak dapat mencerna : ( ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak

Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak
Hematemesis : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidak
Ulkus : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Ikterik : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidak
Diare : ( ) ya ( ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( ) tidak
Melena : ( ) ya ( ) tidak
Hemoroid : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidak
Pola defekasi biasanya : ........................................................................................
............................................................................................................................
16. Perkemihan
Disuria : ( ) ya ( ) tidak
Frekuensi BAK : ...................................................................................
Urine menetes : ( ) ya ( ) tidak
Dorongan miksi : ( ) ya ( ) tidak
Hematuria : ( ) ya ( ) tidak
Poliuria : ( ) ya ( ) tidak
Oliguria : ( ) ya ( ) tidak
Nokturia : ( ) ya ( ) tidak
Inkontinensia : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri saat berkemih : ( ) ya ( ) tidak
Batu infeksi : ( ) ya ( ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri testikular : ( ) ya ( ) tidak
Massa testikular : ( ) ya ( ) tidak
Masalah prostate : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelaminn : ( ) ya ( ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................
............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya ( ) tidak
Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidak
Deformitas : ( ) ya ( ) tidak
Spasme : ( ) ya ( ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya ( ) tidak
Masalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya ( ) tidak
Prostesa : ( ) ya ( ) tidak
Kekuatan otot : .......................................................................................
Tes koordinasi/keseimbangan
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi
netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan
jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Kriteria penilaian 3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)

4 :melakukan aktifitas dg lengkap 2 :dg bantuan sedang – maksimal
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

1 :tidak mampu melakukan aktivitas 28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk

keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang
sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan
Keterangan aktifitas
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan
lengkap

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Kejang : ( ) ya ( ) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya ( ) tidak
Paralisis : ( ) ya ( ) tidak
Paresis : ( ) ya ( ) tidak
Masalah koordinasi : ( ) ya ( ) tidak
Tc/tremor/spasme : ( ) ya ( ) tidak
Masalah memori : ( ) ya ( ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya ( ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya ( ) tidak
Goiter : ( ) ya ( ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak
Polifagia : ( ) ya ( ) tidak
Polidipsia : ( ) ya ( ) tidak
Poliuria : ( ) ya ( ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan ...............................................................................................................
........
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Permasalahan emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Apakah klien merasa gelisah
(3) Apakah klien murung menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1
ya
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya ( ) tidak
6. Takut : ( ) ya ( ) tidak
7. Stres : ( ) ya ( ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : ...........................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................

9. Pola respon seksual : ....................................................................................................

............................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................................................................................................

L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Jumlah
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Di mana alamat Anda?
5 Kapan Anda lahir?
6 Berapa umur Anda?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda?
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah
Keterangan :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5
(lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, 3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI 5

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan 1

Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 3
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1
1

TOTAL 30

Keterangan :
Skor 24-30 = normal
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf

 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

PERENCANAAN

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Rasional

 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

Dx Tgl / jam Implementasi Paraf

 PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf