FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL GORDON

Nama mahasiswa : ........................................

Tgl/jam pengkajian : ........................................

IDENTITAS
1. Nama : .....................................................................................................................
2. Umur : .....................................................................................................................
3. Jenis kelamin : .....................................................................................................................
4. Status : .....................................................................................................................
5. Agama : .....................................................................................................................
6. Suku/bangsa : .....................................................................................................................
7. Bahasa : .....................................................................................................................
8. Pendidikan : .....................................................................................................................
9. Pekerjaan : .....................................................................................................................
10. Alamat dan no. telp : .....................................................................................................................

I. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Lamanya keluhan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Riwayat penyakit dahulu :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 7. Riwayat kesehatan keluarga :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. Susunan keluarga (genogram) :

II. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama (penyakit, biaya, perawatan diri)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Diagnosa keperawatan : ...........................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................

..................................................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

III. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : ................................................................................................
Pelaksanaan ibadah : ................................................................................................
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ...............................................................

...................., .....................
Mahasiswa

(...............................)
 ANALISA DATA

Nama klien : .............................................. Umur : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : .............................................. Umur : ..............................................

Tanggal Paraf
No. Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama perawat)
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
 FORMAT
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
I. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Anggota keluarga :

No Nama L/P Umur Pddk Agama Pekerjaan Hub Kondisi Kesehatan

(th) dengan KK Sehat Risiko Masalah Gangguan
Psikososial Jiwa
1.
2.
3.
4.
5.

II. Status Kesehatan Jiwa:

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah gangguan jiwa? Ya Tidak

Jika Ya, Jelaskan (siapa dan perubahan perilaku yang ditunjukan):

2. Riwayat Pengobatan yang dilakukan dan keberhasilannya:

3. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami masalah-masalah dibawah ini; Jika Ya,

beri tanda cek / √ :

Komponen Ya/Tidak Jelaskan

(siapa dan kapan)
Kehilangan anggota keluarga /orang yang dicintai
Masalah ekonomi dan pekerjaan/menganggur /PHK
Kehilangan harta benda/ barang berharga
Kehilangan anggota tubuh akibat trauma
Menderita penyakit menahun/kronis : TBC, hipertensi, jantung, ginjal,
kencing manis, rematik dll.
Masalah Pendidikan ( tidak naik kelas/ putus sekolah/ dll)
Penolakan/ Kegagalan
Kekerasan dalam keluarga/ masyarakat (aniaya fisik/psikologis/ seksual)
Tindakan kriminal
Memiliki peran yang baru
Lain-lain: sebutkan..........................................

Kesimpulan Status Kesehatan Jiwa Keluarga adalah: Sehat/ Risiko Masalah Psikososial/ Gangguan Jiwa (coret yang tidak perlu)

III. Pemeriksaan Fisik:

IV. Pengkajian Keluarga:

1. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

2. Tipe Keluarga:

3. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

4. Perkembangan Keluarga:

a. Tahap Perkembangan Keluarga:

b. Pencapaian Tugas Perkembangan (*):

5. Struktur Keluarga

a. Pola komunikasi keluarga:

b. Struktur peran keluarga:

c. Sistem Pendukung Keluarga:

6. Kondisi Lingkungan:

a. Karakteristik Rumah:

b. Karakteristik tetangga dan komunitas:

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan lingkungan masyarakat:

7. Fungsi Keluarga:

8. Stress dan Mekanisme Koping Keluarga:

9. Nilai dan Keyakinan:

 KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan Adalah keluarga yang memiliki kondisi

perilaku yang disebabkan oleh tertentu yang termasuk risiko untuk timbulnya
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, pikiran, masalah psikososial
penilaian/ persepsi, komunikasi,
aktivitas, motivasi) sehingga
menyebabkan adanya hambatan dalam
melakukan fungsi sosial

Tanda-tandanya : Risiko masalah psikososial :

 Sedih berkepanjangan dalam waktu
lama
 Berkurangnya kemampuan
melakukan kegiatan sehari-hari
 Menurunnya motivasi untuk
melakukan kegiatan (malas)
 Marah-marah tanpa sebab
 Bicara atau tertawa sendiri
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba bunuh
diri
 Kehilangan anggota keluarga atau orang
yang dicintai
 Kehilangan pekerjaan
 Kehilangan harta benda
 Kehilangan anggota tubuh
 Penderita`` penyakit kronis : darah tinggi,
TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
rematik
 Ibu hamil dan ibu melahirkan

SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT` RW ..............
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1

10

11

12

13

14

15