LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA KELOLAAN

KELUARGA BPK. ….. DENGAN DENGAN ……….. DI KELURAHAN ………

Disusun Sebagai Syarat Penugasan Praktek Keperawatan Keluarga

OLEH :

Nama
NIM

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

STIKES PERTAMEDIKA
JAKARTA
2022
 Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : ……………………………………………………
2. Alamat dan Telpon : ................................................................................
3. Komposisi Keluarga : ................................................................................

No Nama Jenis Hub. TTL/Umur Pendidikan

Kelamin Dengan KK

Genogram :
 Keterangan :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

4. Tipe Keluarga : ..............................................................................

5. Suku : ..............................................................................
6. Agama : ..............................................................................
7. Status Sosek Keluarga : ..............................................................................
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : ..............................................................................

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
.............................................................................................................................
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
.............................................................................................................................
11. Riwayat keluarga inti :
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
....
12. Riwayat penyakit keturunan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 13. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No. Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindaan
kesehatan (BCG/Polio/DPT kesehatan yang telah
/HB/Campak) dilakukan

14. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

15. Riwayat keluarga sebelumnya

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah : ................................................................................
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
.............................................................................................................................
15. Mobilitas geografis keluarga :
............................................................................................................................
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 17. Sistem pendukung keluarga
: ......................................................................................................................
..............................................................................................................................
........

IV. Struktur Keluarga

18. Pola komunikasi keluarga : ....................................................................
19. Struktur kekuatan keluarga : ....................................................................
20. Struktur peran : ....................................................................
21. Nilai dan norma budaya : ....................................................................

V. Fungsi Keluarga
22. Fungsi afektif : ....................................................................
23. Fungsi Sosialisasi : ....................................................................
 Kerukunan hidup dalam keluarga: ................................................................
 Interaksi dan hubungan dalam
keluarga: ........................................................................................................
................
 Anggota keluarga yang dominan dalm pengambilan
keputusan: ......................................................................................................
..................
 Kegiatan keluarga waktu senggang: ..............................................................
 Partisipasi dalam kegiatan sosial: ..................................................................
24. Fungsi perawatan kesehatan keluarga: (Terlampir) ............................................
25. Fungsi Reproduksi:
 Perencanaan jumlah anak: ............................................................................
 Akseptor: Ya......yang digunakan............lamanya..........................................
 Akseptor: belum................, alasannya...........................................................
 Keterangan lain:............................................................................................
26. Fungsi ekonomi
 Upaya pemenuhan sandang pangan: ............................................................
 Pemanfaatan sumber di masyarakat:..............................................................
VI. Stress dan Koping Keluarga
25. Stressor jangka pendek : ....................................................................
26. Stressor jangka panjang : ....................................................................
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :
…………………………………………………………………………………..
28. Strategi adaptasi disfungsional :
…………………………………………………………………………………..
VII. Harapan Keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VIII. Pemeriksaan Fisik

No. Variabel Nama Keluarga

Tn. Ny. An. An
1. Riwayat penyakit
saat ini

2. Keluhan yang
dirasakan

3. Tanda dan gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6.. Sistem
kardiovaskuler

7. Sistem Respirasi

8 Sistem GI Tract

9. Sistem Persyarafan

10. Sistem
Muskuloskeletasl

11 Sistem Genetalia
 Lampiran 2

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

No. KRITERIA PENGKAJIAN

1 Mengenal masalah Pengertian, tanda gejala dan penyebab

2 Mengambil Keputusan yang Akibat lanjut/ komplikasi

tepat

3 Merawat anggota keluarga Apa yag dilakukan keluarga untuk menangani masalah
yang sakit atau punya tersebut
masalah

4 Memodifikasi lingkungan Bagaimana melakukan setting lingkungan

5 Memanfaatkan sarana Pemanfaatan sarana kesehatan

kesehatan
 Lampiran 3

DAFTAR MASALAH

No. DATA PROBLEM

DS :
DO :
 Lampiran 4

SKORING

Total :
No KRITERIA SKALA BOBOT SKORING PEMBENARAN

1. Sifat masalah :
a. Aktual 3
b. Risiko 2 1
c. Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
a. Mudah 2
b. Sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0

3. Potensial
masalah untuk
dicegah

a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah

a. Segera diatasi 2
b. Tidak segera 1 1
diatasi
c. Tidak dirasakan 0

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.

Lampiran 5

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 Lampiran 6

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal dan
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda tangan
Waktu