FORMAT DOKUMENTASI

KEPERAWATAN KELUARGA

13
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ..........................................................................................
2. Alamat dan Telepon : ..........................................................................................
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ..........................................................................................
4. Pendidikan Kepala Keluarga : ..........................................................................................
5. Komposisi Keluarga : ..........................................................................................

No Nama JK Hub dgn Umur Pend Status Imunisasi Ket

KK BCG Polio DPT Hep B Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram (tiga generasi) :

6. Tipe Keluarga : ..........................................................................................

7. Suku Bangsa : ..........................................................................................
8. Agama : ..........................................................................................
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga : ..........................................................................................
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga : ..........................................................................................

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini : .................................................
12. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi : .................................................
13. Riwayat Keluarga : .................................................
14. Riwayat Keluarga Sebelumnya : .................................................

14
III. Lingkungan
15. Karakteristik Rumah : ..............................................
Denah :

16. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RT : ..............................................

17. Mobilitas Geografis Keluarga : ..............................................
18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat : ..............................................
19. Sistem Pendukung Keluarga : ..............................................

IV. Struktur Keluarga

20. Pola Komunikasi Keluarga : .................................................................................
21. Struktur Kekuatan Keluarga : .................................................................................
22. Struktur Peran (formal dan informal) : .................................................................................
23. Nilai dan Norma Keluarga : .................................................................................

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Afektif : .............................................................................................
25. Fungsi Sosial : .............................................................................................
26. Fungsi Perawatan Kesehatan : .............................................................................................
27. Fungsi Reproduksi : .............................................................................................
28. Fungsi Ekonomi : .............................................................................................

VI. Stress dan Koping Keluarga

29. Stressor Jangka Pendek dan Panjang : ...........................................
30. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/Stressor : ...........................................
31. Strategi Koping Yang Digunakan : ...........................................
32. Strategi Adaptasi Disfungsional : ...........................................

VII. Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

15
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

16
 PRIORITAS MASALAH

Masalah 1
No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1 Sifat Masalah

2 Kemungkinan
Masalah Dapat Diubah

3 Potensi Masalah Dapat

Dicegah

4 Menonjolnya Masalah

Masalah 2
No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1 Sifat Masalah

2 Kemungkinan
Masalah Dapat Diubah

3 Potensi Masalah Dapat

Dicegah

4 Menonjolnya Masalah

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1.

2.

3.

18
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan Hari/Tanggal Implementasi

19
 EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal dan Waktu No. Evaluasi

Dx.
Kep
S:
O:
A:
P:

20
 (SP)

RENCANA KEGIATAN KUNJUNGAN KELUARGA

Sasaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Dx. Keperawatan :
Intervensi :
Kunjungan ke :

Latar Belakang:

Tujuan:

Tahap dan Kegiatan Perawat Kegiatan Keluarga

Waktu
Pendahuluan
(.... menit)

Pelaksanaan
(.... menit)

Penutup
(.... menit)

Materi:

Media:

21
 CATATAN KEGIATAN HARIAN KUNJUNGAN RUMAH KELUARGA BINAAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PUSKESMAS :
No. Hari/ Jam Kegiatan Hasil/Respon Paraf KK
Tanggal Binaan

Mengetahui, Tanjungpinang, 20
Dosen Pembimbing Mahasiswa

(................................) (................................)

22
 CATATAN KEGIATAN HARIAN DINAS DI PUSKESMAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PUSKESMAS :
No. Hari/ Jam Kegiatan Hasil/Respon Paraf CI
Tanggal

Mengetahui, Tanjungpinang, 20
Dosen Pembimbing Mahasiswa

(................................) (................................)

23
 FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

24
 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Judul Laporan :

1. Dokumentasi Pengkajian Keluarga (Bobot 15) dengan kriteria:

- Data dasar tercatat secara sistematis dan akurat.
- Menggunakan sumber data yang sesuai.
- Menggunakan metode pengumpulan data yang sesuai.
- Data dasar berorientasi pada masalah.
- Mencerminkan persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan.
- Mencerminkan kemampuan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan.

Nilai:

2. Dokumentasi Pemeriksaan Fisik (Bobot 15) dengan kriteria:

- Data dasar tercatat secara sistematis dan akurat.

Nilai:

3. Dokumentasi Analisa Data dan Prioritas Masalah Kesehatan:

a) Dokumentasi Analisa Data (Bobot 5) dengan kriteria:
- Mencerminkan pengelompokan data sesuai dengan masalah.
Nilai:
b) Prioritas Masalah Kesehatan (Bobot 5) dengan kriteria:
- Penggunaan skoring masalah dengan mempertimbangkan ancaman kesehatan, tidak atau
kurang sehat, dan keadaan krisis yang dapat diketahui.
Nilai:

4. Dokuementasi Diagnosa Keperawatan Keluarga (Bobot 5) dengan kriteria:

- Diagnosa tercatat secara sistematis dan akurat.

Nilai:

25
5. Dokumentasi Rencana Keperawatan Keluarga sesuai dengan tugas pokok kesahatan keluarga
(Bobot 20) dengan kriteria:
- Mencerminkan keterlibatan keluarga dalam membuat rencana keperawatan.
- Merumuskan tujuan rencana perawatan yang spesifik, dapat diukur, dicapai, relevan, dan
ada batas waktu.
- Tujuan rencana perawatan diarahkan pada kemandirian keluarga dalam kesehatan dan
pelayanan kesehatan.
- Identifikasi intervensi keperawatan yang digunakan sesuai dengan kemampuan dan kondisi
keluarga.
- Mencamtumkan kriteria dan standar evaluasi.
Nilai:

6. Dokumentasi Rencana Kegiatan Kunjungan Keluarga (Bobot 10) dengan kriteria:

- Mencerminkan fase hubungan kerja perawat/mahasiswa dengan keluarga yang meliputi fase
perkenalan, fase kerja, dan fase terminasi.

Nilai:

7. Dokumentasi Implementasi Keperawatan Keluarga (Bobot 15) dengan kriteria:

- Mencerminkan perawat/mahasiswa melibatkakan keluarga dalam implementasi.
- Mencerminakan penggunaan teknik yang tepat dalam melaksanakan implementasi.
- Mencantumkan implementasi keperawatan secara sistematis dan akurat.

Nilai:

8. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Keluarga (Bobot 10) dengan kriteria:

- Mencantumkan respon keluarga secara sistematis dan akurat dan waktu saat respon itu
berlangsung.

Nilai:

TOTAL NILAI:

Tanjungpinang, 20
Dosen Pembimbing

(................................)

26
 FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA DI PUSKESMAS

KELOMPOK :
PUSKESMAS :
NO. NAMA NILAI SIKAP NILAI NILAI
MAHASISWA Kedisiplinan Kejujuran Komunikasi RATA- KEGIATAN
RATA HARIAN
SIKAP

Mengetahui, Tanjungpinang, 20
Dosen Pembimbing CI PUSKESMAS

(................................) (................................)

27
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN KELUARGA

1. FASE PERKENALAN
Memberi salam, memperkenalkan diri dan pembimbing, menggunakan nama klien,
mendiskusikan kontrak pertemuan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, menanyakan dan
menaruh perhatian terhadap masalah sekarang dan saat ini (Here and Now), dan melakukan
modifikasi sesuai dengan masalah yang dihadapi.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
di atas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 5 10 15 20

2. FASE KERJA
A. Teknik Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon
klien, meggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, tanyakan jika ada pernyataan yang
tidak jelas dan beri contoh, berikan reinforcement positif atas pernyataan klien yang
positif.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
di atas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 5 10 15 20

B. Pendekatan Kolaboratif (Partnership Approach)

Mengikutsertakan klien dalam pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi
asuhan keperawatan, mendorong diskusi pada hal yang menjadi perhatian klien, hargai
kemampuan klien dalam diskusi, dan peran serta keluarga dalam asuhan.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
di atas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 5 10 15 20

28
 C. Ide Kreativitas
Menggunkan media: leaflet, booklet, alat peraga, dan lain-lain untuk memberikan
pendidikan kesehatan pada keluarga. Media pendidikan kesehatan tersebut dibuat
berdasarkan ide dan kreativitas masing-masing mahasiswa.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
di atas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 5 10 15 20

3. FASE TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui. Buat rencana kunjungan yang akan
datang dengan klien (misalnya: jadwal, tujuan, dan persiapan kunjungan berikut).
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
di atas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 5 10 15 20

Skala Penilaian
Nilai Mentah: NILAI AKHIR:
79 s/d 100
68 s/d 78
56 s/d 67
41 s/d 55
0 s/d 40

Tanjungpinang, 20
Mahasiswa Dosen Pembimbing

(................................) (................................)

29
 FORMAT PENILAIAN AKHIR PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

KELOMPOK :
PUSKESMAS :
NO NAMA NILAI NILAI NILAI ANGKA
MAHASISWA Sikap Kegiatan Kegiatan Supervisi Laporan AKHIR MUTU MUTU
(15%) Puskesmas Kunjungan Keluarga Kep.
(10%) Rumah (30%) Keluarga
(15%) (30%)

Koordinator MK Tanjungpinang, 20
Keperawatan Keluarga DOSEN PEMBIMBING

(................................) (................................)

30