Rencana Kegiatan UKS SMA PGRI 1 SIDOARJO

Tahun Pelajaran : ...............................

SMA : ...............................
Kecamatan : ...............................

N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 keterangan
o 2
A. Manajemen x x
1. rapat tahunan
2. rapat tengah tahunan

B. Pendidikan kesehatan
a. kurikuler x x x x x x x x x x x x
b. ekstrakurikuler x x x x x x x x x x x x
C. Pelayanan kesehatan x x x x
a. penyuluhan kesehatan
b. penjaringan kesehatan x
c. pemeriksaan berkala x x
d. bulan imunisasi anak x x
D. Pembinaan lingkungan sekolah
a. melakukan identifikasi
masalah
b. perbaikan sarana x x x x x x x x x x
c. pengendalian x x x x x x x x x x
E. Pengadaan sarana UKS
a. pengadaan alat/bahan UKS x x x
b. pengadaan buku bacaan x x
F. Peningkatan mutu guru dan
peserta didik
a. ceramah / latihan x x x
b. studi siswa x

............................................
Kepala SMA PGRI 1 Sidoarjo
Selaku Tim Pelakasana

............................................
 PROGRAM KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN

No Program Kegiatan Sasaran Pembiayaan keterangan

1 2 3 4 5

............................................
Kepala SMA PGRI 1 Sidoarjo
Selaku Tim Pelakasana

............................................
 CONTOH FORMAT
LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN ...............

I. Identitas
Nama sekolah : .................................................................
Alamat : .................................................................
Kab/Kota : .................................................................
Provinsi : .................................................................
Nomor telepon : .................................................................
Kode pos : .................................................................
Jumlah siswa : .................................................................

II. Kegiatan UKS

A. Pendidikan Kesehatan
1. Pemeriksaan berkala : ................................... kali
2. Pemeriksaan rutin : ................................... kali
3. Pengukuran tinggi berat siswa : ................................... kali
4. Lomba kebersihan kelas : ................................... kali
5. Kerja bakti kebersihan : ................................... kali
6. Alat peraga UKS : ada/tidak ada
: lengkap/tidak lengkap

B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan : ................................... kali
2. Penjaringan : ya/tidak
Jumlah siswa : ...................................
3. Imunisasi : ................................... kali
Kelas I : ................................... siswa
Kelas II : ................................... siswa
Kelas III : ................................... siswa
4. Pemeriksaan berkala : ................................... kali
Jumlah siswa : ...................................
5. Pengobatan siswa dirujuk : ................................... siswa
6. Jumlah siswa mendapat konseling : ..........................

C. Lingkungan Sehat
1. Identitas masalah : ya/tidak
2. Intervertasi : ya/tidak

III. Dampak Lingkungan UKS Terhadap Siswa

1. Kebersihan siswa secara umum
2. Kebersihan siswa secara umum
3. Perbandingan tinggi berat siswa
Sesuai umur secara umum
4. Persentase rata-rata absensi
: baik/sedang/kurang
: sehat/kurrang sehat
: di bawah normal ....... %
 sakit siswa
5. Persentase rata-rata absensi
Kategori lingkungan sehat
IV. Pengelolaan UKS
1. Tim pelaksana UKS
2. Unsur yang menjadi
anggota tim pelaksana
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan
4. Rapat kerja penyusunan program
5. Bimbingan dan pengarahan program
6. Menerima kunjungan tim pembina
7. Mengikuti rapat koordinasi
8. Pemeriksaan kebersihan SMP
9. Pembuatan laporan triwulan
: ................... %
: ....................................
: terbentuk/belum terbentuk
: ..............................................
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
......................................
Pelapor,
Kepala sekolah/madrasah
Selaku ketua tim pelaksana UKS
(................................................)
 Lampiran 1

INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH / MADRASAH

Nama Sekolah : ....................................

Alamat : ....................................
Telepon : ....................................
Status lingkungan sehat : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

N Kondisi
Faktor resiko Keterangan
o Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6 7
1 Atap dan talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan
tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak
kotor.
2 Dinding
a. Bersih, kuat, tidak
retak,tidak pecah
b. Permukaan yang
selalu kontak dengan
air harus kedap air
c. Permukaan bagian
dalam mudah
dibersihkan
d. Berwarna terang
3 Lantai
a. bersih
b. kedap air
c. tidak licin
4 Tangga
a. lebar anak tangga
minimal 30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. lebar tangga minimal
150 cm
5 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat
kelas
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
6 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat
perpustakaan

Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
7 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat
laboratorium
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
8 ventilasi Memenuhi syarat
a. 80% ruang kelas yang
 tidak menggunakan AC
mempunyai luas
ventilasi minimal 20%
luas lantai
atau
b. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai jendela
dan tidak bau apek
9 Kepadatan kelas
Setiap murid mendapat
ruang seluas minimal
1,75 m2
10 Jarak papan tulis
dengan bangku paling
depan minimal 2.5 m
11 Jarak papan tulis
dengan bangku paling
belakang minimal 9 m
12 Sarana cuci tangan
a. tersedia minimal 1
sarana untuk 2 kelas
b. tersedia sabun
c. tersedia air bersih
mengalir
13 Kebisingan Memenuhi syarat
Tidak ada keluhan
kebisingan
14 Air bersih
a. tersedia dan cukup
untuk kebutuhan
sekolah
b. kualitas fisik; jernih,
tidak berwarna, tidak
ada rasa dan bau.
15 Kamar mandi
a. bersih, tidak berbau
b. ventilasi minimal
20% luas lantai
c. penerangan cukup
d. lantai tidak licin dan
bersih
e. tidak ditemukan
jentik atau nyamuk

Dst...
 Lampiran 2
CHEKLIST PEMANTAUAN

Nama sekolah : ...........................................

Alamat : ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

No Uraian Status
Ya Tidak Keterangan
1. Apakah dilakukan penilaian faktor resiko
lingkungan sehat dengan menggunakan form
lampiran 1
2. Apakah dibuat rencana kegiatan untuk
mengatasi masalah atau peningkatan
kualitas lingkungan
3. Apakah realisasi kegiatan tercapai sesuai
dengan rencana
4. Apakah laporan sudah disampaikan ke pihak
yang berkepentingan

....................................................
Pelaksana

....................................................
 Lampiran 3
LAPORAN KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN
Semester .......... / Tahun ............

Nama sekolah : ...........................................

Alamat : ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

Upaya mengatasi
Target Penanggung
No Faktor resiko masalah / peningkatan Biaya
waktu jawab
kualitas lingkungan
1
2
3
4
5
ds
t

....................................................
Pelaksana

....................................................
NO NAMA

ORANG TUA SAKIT