SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : .........................................................................................................
b. NIK : .........................................................................................................
c. Alamat : .........................................................................................................
d. TTL/Umur : ................................................................................../............Tahun
e. Jenis Kelamin : .........................................................................................................

Nama diatas telah meninggal dunia pada ................................. tetapi pihak keluarga
belum mengurus surat kematian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, .................................. 2020
Panwaslu Kelurahan/Desa ..............

TTD
................................................