Alamat : Jl. Moch Ridwan No.

1 Candi, Sidoarjo
Email : panwascamcandisda@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN

I. DATA PENGAWAS PEMILIHAN

a. Nama/Tim Pengawas : Moch. Agus…………………………………………..
b. Jabatan : PKD………………………………………………………..
c. Alamat/Domisili : Kalipecabean Rt 18 RW 04……………………………………………
…………..

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Coklit data pemilih ……………………………………………………..
diawasi ……………………………………………………………..
(di isi sesuai Tahapan yang ada pada Peraturan
KPU No. 16 Tahun 2019)

b. Bentuk Pengawasan : Langsung

c. Pihak yang diawasi : Rumah dan warga yang masuk di TPS 06 ………………………
……………………………………..
……………………………………………………………..

d. Hari : MINGGU…………………………………………………………..
Tanggal : 19………………………………………………………..
Bulan : Juli…………………………………………………………..
Tahun : 2020……………………………………………………………..
Waktu/Jam : 08.00 s.d 12.00 WIB
: Kalipecabean Rw 13 TPS 06……………………………………………
Tempat/Lokasi
……………..

I. URAIANHASIL PENGAWASAN
A. Dasar :
1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan
Walikota Menjadi Undang-Undang;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum;
3. Perbawaslu Nomor 14 Tahun 2017 tentang Penanganan Laporan Pelanggaran
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota
dan Wakil walikota;
4. Perbawaslu Nomor 21 Tahun 2018 Tentang Pengawasan
PenyelenggaraanPemilihan Umum;
5. PKPU Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas PKPU Nomor 3 Tahun 2018
Tentang Pembentukan dan Tata Kerja PPK, PPS dan KPPS;
6. PKPU Nomor 2 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua PKPU Nomor 15 Tahun
2019 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan
Alamat : Jl. Moch Ridwan No.1 Candi, Sidoarjo
Email : panwascamcandisda@gmail.com

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota Tahun 2020;
7. PKPU Nomor 5 Tahun 2020 Tentang Perubahan Ketiga PKPU Nomor 15 Tahun
2019 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota Tahun 2020;
8. Peraturan KPU Nomor 6 Tahun 2020 Tentang PelaksanaanPemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota SerentakLanjutanDalamKondisiBencana Non AlamCorona Virus Disease
(Covid-19);
9. Surat Bawaslu RI Nomor : 0298/K.BAWASLU/PM.00.00/5/2020 Tanggal 29 Mei
2020 Perihal Persiapan Pelaksanaan Pengawasan Pemilihan Kepala Daerah
Tahun 2020;
10. Surat Bawaslu RI Nomor : SS-0399/K.BAWASLU/PM.00.00/7/2020 Tanggal 9 Juli
2020 Perihal Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar
Pemilih Pemilihan Kepala Daerah Tahun 2020;

80
B. Hasil Pengawasan
1. Pada hari …selasa…………. Tanggal …19 – 7 -2020……………. Pada jam 08:00 …. s.d
12:00…. WIB kami panwaslu Desa Kalipecabean……….. telah melaksanakan
pengawasan …coklit………………. Yang diselenggarakan olehPPS dan PPDP…………
….
2. Kegiatan tersebut dilaksanakan di Desa
Kalipecabean...............................................................
3. Sebelum kegiatan dimulai kami berkordinasi dengan panitia pelaksana
bpk/ibuKetua PPS bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan bertujuan
untukmengetahui jadwal mencocokkan data pemilih oleh PPDP
4. Pada pelaksanaan kegiatan, hasil pengawasan kami laporkan sebagai berikut :
a. Kegiatan dilaksanakan pada jam …08:00-12:00 ………
..............................................................
b. Kegiatan di ikuti olehPPDP sebagaiPetugas Coklit dan PKD
5. Hasil pengawasan pemutakhiran data .Pkd mengawasi rumah warga yg di coklit di
wilayah Rw 13 di Tps 06 jumlah pemilih yg memenuhi syarat 42, tms 0, disabiltas
0, jumlah rumh yg ditempeli stiker belum diberi AA 1 kwk
0...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..
6. Laporan hasil pengawasan ini disampaikan kepada bawaslu Kabupaten Sidoarjo
dan dibuktikan dengan dokumen berupa ………………… berupa foto,
 Alamat : Jl. Moch Ridwan No.1 Candi, Sidoarjo
Email : panwascamcandisda@gmail.com

II. DUGAAN PELANGGARAN :TIDAK ADA

III. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a Tempat Kejadian : ………………………………………………………………………
.
b Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………
.
c. Nama Pelaku : 1. ………………………………………………………………….
d Status Pelaku : ………………………………………………………………….
.
e Nama Pelaku : 2. ………………………………………………………………….
.
f. Status Pelaku : ………………………………………………………………….

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

1. …………………………………………………………………………………………..……
2. …………………………………………………………………………………………..……
3. …………………………………………………………………………………………..……
4. …………………………………………………………………………………………..……
5. …………………………………………………………………………………………..……
6. …………………………………………………………………………………………..……
7. …………………………………………………………………………………………..……

ANALISA DAN KESIMPULAN

1. …………………………………………………………………………………………..……
2. …………………………………………………………………………………………..……

V. SAKSI-SAKSI
a Saksi I : ……………………………………………………………………
.
: ……………………………………………………………………
b Saksi II : ……………………………………………………………………
.
: ……………………………………………………………………

VI. BUKTI PENDUKUNG

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………

Kalipecabean….., …19 juli………………………. 2020

Pelaksana Tugas,

…Moch. Agus…………………………………
…
PKD. Kalipecabean………………..
Alamat : Jl. Moch Ridwan No.1 Candi, Sidoarjo
Email : panwascamcandisda@gmail.com

DOKUMNETASI PELAKSANAAN KEGIATAN

“ …………Coklit………………………………. ”
Alamat : Jl. Moch Ridwan No.1 Candi, Sidoarjo
Email : panwascamcandisda@gmail.com