FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 002/LHP/PM.01.02/JI.28.18.2006/02/01/2024

I. Data Pengawas Pemilu :

a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
: Kampanye Pemilihan Umum
: Lisa Likiana
: PKD Dawung
: 036/PM.00.02/K.JI-28/02/2023
: Ds. Dawung Kec. Palang Kab. Tuban

II. Kegiatan Pengawasan:

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung (Patroli Pengawasan Kampanye)
b. Tujuan : Memastikan Tahapan Kampanye Pemilihan Umum Tahun 2024
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
c. Sasaran : Peserta Pemilu, Tim Kampanye, Pelaksana Kampanye dan Petugas
Kampanye
d. Waktu dan Tempat : Selasa, 02 Januari 2024 di Desa Dawung, Kec. Palang

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Tanggal 02 Januari 2024, Pengawas Kelurahan/Desa Dawung melakukan Patroli
Pencegahan dan Pengawasan Kampanye Pemilihan Umum tahun 2024. Kegiatan ini dilaksanakan
berdasarkan pada Surat Instruksi Bawaslu RI Nomor 6 Tahun 2023 tentang Patroli Pencegahan
dan Pengawasan Kampanye.
Kegiatan Patroli Pencegahan dan Pengawasan Kampanye Pemilihan Umum dilaksanakan guna
mencegah dan meminimalisir pelanggaran selama masa Kampanye. Pelaksanaan Patroli
Pencegahan dan Pengawasan Kampanye dilaksanakan secara dengan berkunjung rumah warga
dan melakukan patroli di daerah tersebut.
Berdasarkan Patroli Pencegahan dan Pengawasan Kampanye yang dilaksanakan Pengawas
Kelurahan/Desa Dawung tidak ditemui adanya aktifitas kegiatan kampanye di wilayah tersebut.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Kegiatan
a. Peristiwa : NIHIL
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
d. Pelaku : NIHIL
e. Alamat : NIHIL
2. Saksi-saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : NIHIL
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : NIHIL
b. Identitas objek Sengketa : NIHIL
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : NIHIL
d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Dawung, 02 Januari 2024

Pengawas Pemilu

Lisa Likiana
 Dokumentasi Pengawasan
Patroli Pengawasan Desa Dawung Pada 02 Januari 2024