FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : : 02/LHP/PM.02.00/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual DPD Desa Rawalo
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan: Ramadhan Aji Pamungkas
c. Jabatan : PKD Rawalo
d. Nomor Surat Perintah Tugas : SPD-JTG22000/019/11/2023
e. Alamat : Dusun I, RT 01/RW 05, Desa
Rawalo, Kecamatan Rawalo
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Memastikan tahapan/subtahapan
pemilu dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku
c. Sasaran : Verifikasi Faktual DPD Desa
Rawalo
d. Waktu dan Tempat : 15.00-15.30 WIB di diwilayah
Desa Rawalo
III. Uraian Singkat Kegiatan Pengawasan
Pada hari ini, Sabtu, 31 Maret 2023 mulai pukul 15:00 - 15:30 telah
dilaksanakan pengawasan Verifikasi Faktual oleh Petugas PPS dan PKD
Rawalo di sejumlah wilayah Desa Rawalo. Adapun pengawasan yang
dilakukan oleh PKD Rawalo yaitu pengawasan terhadap Verifikasi Faktual
pendukung Calon DPD. Pengawasan Verifikasi Faktual yang dilakukan oleh
PKD Rawalo bertujuan untuk memastikan tahapan pemilu yang
dilaksanakan sesuai dengan aturan. Dalam kegiatan pengawasan tidak
ditemukan adanya dugaan pelanggaran yang dilakukan oleh pendukung,
yang artinya pengawasan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Hanya ada terdapat kendala terkait dengan pengawasan
Verifikasi Faktual Calon Anggota DPD, dimana pada saat dilakukan
 Verifikasi Faktual cuaca hujan deras.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa : NIHIL
a. Tempat Kejadian : NIHIL
b. Waktu Kejadian : NIHIL
c. Pelaku : NIHIL
d. Alamat : NIHIL
2. Saksi – saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
3. Alat Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
4. Barang Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
Tidak ditemukan dugaan pelanggaran
6. Fakta dan Keterangan
Pelaksanaan pengawasan Verifikasi Faktual DPD berjalan dengan lancar
7. Analisa
Kegiatan pengawasan oleh PKD Rawalo pada Hari Sabtu, 31 Maret
2023 adalah melakukan pemeriksaan terhadap ketentuan peraturan
yang berlaku dengan pelaksanaan kegiatan yang dijalankan terhadap
dugaan pelanggaran yang dilakukan.
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : NIHIL
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : NIHIL
b. Identitas Objek Sengketa : NIHIL
c. Hari/tanggal dikeluarkan : NIHIL
d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :-

31 Maret 2023

Ramadhan Aji Pamungkas

Keterangan: *Pihak yang di Awasi
 Pantarlih/KPPS/PPS/PPK/KPU;
 Peserta Pemilu, pelaksana atau tim kampanye, masyarakat, pemilih;
 Pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu.