FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 039/LHP/PM.01.02/11/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan Yang diawasi : Pengawasan Penyusunan Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) dan Daftar Pemilih
Khusus (DPK) Ke III
b. Nama Pelaksana Tugas : Putri Rara Pradina Ningrum
Pengawasan
c. Jabatan : PKD Kepanjin
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 039/PM.00.02/K.JL-26.16/11/2023
e. Alamat : Sekertarian Panwascam Jl. KH. Agus Salim
No. 25 Pangarangan Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Melakukan Pengawasan Secara Langsung
b. Tujuan : Mengawasi Penyusunan Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) dan Daftar Pemilih Khusus
(DPK) Ke III
c. Sasaran : Rumah Warga Kepanjin Yang Meninggal
d. Waktu dan Tempat : 08:00-selesai, Jumat 03 November 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Jumat 03 November 2023 pukul 08:00-selesai, saya selaku Pengawas
Kelurahan Kepanjin mendapatkan laporan bahwa ada warga pinda domisili dimana
warga tersebut dulunya menjadi wrga di Desa Pangarangan dan sekarang pindah ke
Kelurahan Kepanjin, Adapun dalam satu KK tersebut terdapat 4 Anggota yang bisa
mencoblos pada pemilu 2024 berikut daftar Namanya :
1. Fauziyah
2. Alfiyana Mariyam
3. Alfarizki Ashshaff
4. Alfadlillah Ilma

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
 a. Peristiwa : Tidak Ada
b. Tempat Kejadian : Tidak Ada
c. Waktu Kejadian : Tidak Ada
d. Pelaku : Tidak Ada
e. Alamat : Tidak Ada
2. Saksi-Saksi
a. Nama : Tidak Ada
Alamat : Tidak Ada

3. Alat Bukti
a. Tidak Ada
4. Barang Bukti
a. Tidak Ada
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
a.Tidak Ada
6. Fakta Dan Keterangan
a.Tidak Ada
7. Analisa
Tidak Ada
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Tidak Ada
b. Tempat Kejadian : Tidak Ada
c. Waktu Kejadian : Tidak Ada
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek : Tidak Ada
Sengketa
b. Identitas Objek : Tidak Ada
Sengketa
c. Hari/Tanggal : Tidak Ada
dikeluarkan
d. Kerugian : Tidak Ada
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
Saya tidak menemukan potensi sengketa karna belum ada temuan
sengketa dari hasil pengawasan sengketa

Sumenep, 03 November 2023

Pengawas Pemilu

Putri Rara Pradina Ningrum

Dokumentasi