FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NO : 003/LHP/PM.01.02/JI.14.10.2002.28/12/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Hari Tenang
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Zakariya
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 369/PM.00.02/JL-14-23/2/2024
e. Alamat : Dusun Penjalinan RT. 037 RW. 004 Desa Gondanglegi
Kulon Kecamatan Gondanglegi – Malang.
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Pengawasan
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : 12 Februari 2024, di Dsn. Penjalinan
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pada hari ini, dengan beratribut lengkap sebagai PTPS, kegiatan pengawasan saya dimulai pukul
12.00 wib. dengan cara mendatangi kediaman H. A. Yasin Selaku Ketua KPPS di TPS 28.
Dalam hal ini, saya melakukan pembicaraan terkait rencana pendiriaan TPS dan koordinasi
terkait hal-hal dalam ruangan TPS. Pembicaraan berlangsung selama kurang lebih 1 jam dengan
dihadiri juga anggota KPPS yang lain di TPS tersebut.
Selanjutnya, saya berkeliling diarea sekitar untuk memastikan bahwa APK sudah bersih dan
tidak lagi berada di wilayah yang saya awasi. Di lain sisi, dalam Masyarakat sekitar, secara
random saya melakukan dialog ringan dalam hal ini mencari gambaran apakah di wilayah ini
masih terjadi kampanye atau tidak. Dialog ini saya lakukan selama kurang lebih 5 sampai 15
menit. Berdasarkan hasil dialog dan juga observasi dilapangan, pada hari tenang ke-2 tidak
terdapat pelanggaran dalam bentuk apapun sehingga dapat dinyatakan hasil akhir pengawasan
menyatakan bahwa lokasi dan lingkungan sekitar dari wilayah yang saya awasi, dapat dikatakan
sudah AMAN serta tidak ditemui dugaan pelanggaran.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Tidak Ditemui Dugaan Pelanggaran
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi-Saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
c. Alamat :-
3. Alat Bukti:
a. -
b. -
4. Barang Bukti:
a. -
b. -
 5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
-
6. Fakta dan Keterangan:
-
7. Analisa
-
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : Tidak Ditemui Potensi Sengketa
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian Langsung :-

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

-

Gondanglegi, 12 February 2024

Pengawas

MUHAMMAD ZAKARIYA