FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang Pemilu 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rakana Dalian
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Kelurahan Sitirejo 1
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 0003/HK.01.01/K SU-28.10/01/2024
e. Alamat : Jl. Air Bersih No.8, Kel. Sudirejo I

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Untuk memastikan tidak adanya kegiatan
Kampanye pada masa tenang
c. Sasaran : semua orang
d. Waktu dan Tempat : - dari Pukul 10.00- 15.00 wib
- Pintu Air Gg. Andalas

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

1. Bahwa pada tanggal dari 12 Febuarri 2024, saya bernama Rakana Dalian. melakukan
pengawasan pada tahapan masa tenang pemilu 2024 di wilayah TPS 11 Kelurahan Sitirejo
1 dari pukul 10.00 wib sampai dengan jam 15.00 wib
2. Adapun wilayah yang saya awasi adalah :
- Jln..Pintu Air Gg. Anadalas
Diwilayah tersebut tidak ada kegiatan kampanye dan praktik politik uang.
Demikianlah Laporan Hasil Pengawasan ini disampaikan sesuai dengan Peraturan dan
Perundang-Undangan yang berlaku.

IV.Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. :-
b. :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi–saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-
a. Nama :-
b. Alamat :-
3. Alat Bukti :-
 a.
b.
c.
4. Barang Bukti :-
a.
b.
c.
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :-
7. Analisa :-

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :-
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
2 . O b j e k Sengketa :-
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Pengawas Pemilu

Rakana Dalian
Dokumentasi Kegiatan Pengawasa Masa Tenang