FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :
I. Data Pengawasan
A.Tahapan Yang Diawasi: Pemungutan dan penghitungan suara
B.Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : IRWAN
C.Jabatan : Pengawas TPS 083 Desa Tembung
D.Nomor Surat Perintah Tugas:
E. Alamat : Jl. PASAR VII TENGAH DSN XI

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
A. Bentuk : Pegawasan langsung
B. Tujuan : Memastikan pemungutan dan penghitungan suara sesuai
regulasi
C.Sasaran : KPPS, dan Pemilih
D.Waktu Dan Tempat : 14 Februari 2024

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Tps dibuka pukul 07.00 WIB tanggal 14 Februari 2024 di mulai dengan
rapat, dan pemungutan suara serta penghitungan suara berjalan lancar dihadiri oleh
saksi dan seluruh KPPS penghitungan suara berakhir pukul 09.00 WIB tanggal 15
Februari 2024.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
A. Peristiwa :
B. Tempat Kejadian :
C. Waktu Kejadian :
D. Pelaku :
E. Alamat :
2. Saksi – Saksi
A. Nama :
Alamat :
B. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta Dan Keterangan :
7. Analisa :
V. Informasi Potensi Sengketa
1.Peristiwa :
A. Peserta Pemilu :
B. Tempat Kejadian :
C. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
A. Bentuk Objek Sengketa :
B. Identitas Objek Sengketa :
C. Hari/Tanggal Dikeluarkan :
D. Kerugian Langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Pengawas,

IRWAN