Alamat : Jalan Terusan No.

32
Desa Lalang -Tanjung Pura
No.HP : 085270441726
Email : panwascamtanjungpura@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: ...../LHP/ PM.01.02/02/2024

I Data Pengawas Pemilihan

: MASA TENANG
a. Tahapan yang diawasi
: TAYBAH
b. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
: Pengawas Tempat Pemungutan Suara
c. Jabatan
:
d. Nomor Surat PerintahTugas

e. Alamat : DUSUN 4 PEKUBUAN

II Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : pengawasan langsung

b. Tujuan : Mengawasi dan memastikan tidak adanya kampanye lagi

dalam bentuk apapun , baikitu APK atau Pertemuan
maupun politik uang.
c. Sasaran : Seluruh masyarakat yang menjadi pemilih baik itu tim
sukses atau pendukung lainnya
d. Waktu Dan Tempat : Mulai tanggal 11s/d 13 di dusun 4

III Uraian Singkat Hasil : Mencari informasi apakah di sekitar wilayah tugas kita
Pengawasan apakah ada pertemuan caleg dalam bentuk apapun .
mengawasi apakah adanya terjadi politik uang .

IV Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa : NIHIL

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :

e. Alamat :

2. Saksi – Saksi :

1. Nama :
 Alamat :

2. Nama :

Alamat :

3. Alat Bukti :

4. Barang Bukti :

5. Uraian Singkat Dugaan :

Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

V Informasi Potensi Sengketa NIHIL

1. Peristiwa :

a. Peristiwa Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/ Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian Langsung :

3. Uraian Singkat Potensi :

Sengketa :

Tanjung Pura , 14 Februari 2024

Pelaksana Tugas,

TAYBAH
Dokumentasi