BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SUKAWENING
Alamat : Jalan Sudalarang – Stasiun Pasir Jengkol Kp. Cijambe Rt.04 Rw.06
Kec. Sukawening
E-mail : panwaslu.sukawening@gmail.com

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye masa tenang
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nani Juliani
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah : 083/PW.00.02/K.JB.08/SUKAWENING.15/2/2024
e. Alamat : Kp. Warung RT 02/RW 08 Ds. Sukaluyu

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Lapangan
b. Tujuan : Memastikan tidak ada kampanye di masa tenang
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : 11-13 Februari 2024 di Kp. Kp. Warung RT 02/
RW 08 Ds. Sukaluyu

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Pada hari selasa tanggal 13 Februari 2024, Nani Juliani Pengawas TPS 09 melaksanakan
pengawasan kampanye masa tenang di wilayah TPS 09 Desa Sukaluyu. Pengawas TPS dalam
melakukan pengawasan secara melekat di setiap wilayah TPS 09. Adapun hasil pengawasan
kampanye dimasa tenang sebagai berikut
1. Tidak adanya kampanye dimasa tenang
2. Tidak terjadi praktek politik uang dimasa tenang

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-

2. Saksi-saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-

3. Alat Bukti
a. –
b. –
c. –

4. Barang Bukti
a. –
b. –
c. –
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran : –

6. Fakat dan Keterangan : –

7. Analisa : -

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari | tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa : -

Garut, 17 Februari 2024

Pengawas Tempat Pemungutan Suara

Nani Juliani
LAMPIRAN