FORM MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :
004/LHP/PM.01.02/JI.08.06.2001.9 /15/02/2024

I DATA PENGAWASAN :

a. Tahapan yang diawasi : Pengembalian Kotak Suara

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : MUCHAMMAD ALDAVA AFRIANSYAH

c. Jabatan : Pengawas TPS

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 027/PM.00.02/K.JI-08-06/02/2024

e. Alamat : Dsn Binorong RT.2 RW.6 Ds

Kedunglumpang Kec Mojoagung TPS 9

II KEGIATAN PENGAWASAN :

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung dan Melekat

b. Tujuan : Memastikan Kegiatan Pengembalian

Kotak Suara yang dilakukan oleh KPPS
TPS 9 Desa Kedunglumpag Kecamatan
Mojoagung Kabupaten Jombang sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

c. Sasaran : KPPS TPS 9

d. Waktu dan Tempat : 10.00-10.30 WIB, 15 Februari 2024 di

TPS 9 Desa Kedunglumpang

III URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

 Pada hari Kamis 15 Februari 2024 pukul 10.00 – 10.30 WIB di TPS 9 Dsn. Binorong Desa
Kedunglumpang Pengawas TPS 9 Desa Kedunglumpang telah melakukan pengawasan
pengembalian kotak suara dari TPS ke PPK melalui PPS. Pengawas TPS memastikan bahwa
kotak suara dan hasil suara telah dkembalikan dengan tepat dan tidak terjadi kecurangan
dalam prosesnya. Pengawasan dilakukan dengan cara memeriksa kelengkapan kotak suara,
mencocokkan jumlah suara yang tercatat dengan jumlah pemilih yang hadir, serta
memverifikasi proses penghitungan suara sesuai dengan prsedur yang telah ditetapkan.

Dalam Proses Pendirian TPS tidak terdapat Kejadian Khusus :

1. -

IV INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN : -

1. Peristiwa

a. Peristiwa : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku : -

e. Alamat : -

2. Saksi-saksi

a. Nama : -

b. Alamat : -

c. Nama : -

d. Alamat : -

3. Alat bukti -

a.

b.
 c.

4. Barang Bukti -

a.

b.

c.

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa : -

a. Peserta Pemilu : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa : -

a. Bentuk objek sengketa : -

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

 Mojoagung, 15 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

(M ALDAVA A)

Dokumentasi