FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : _____________________

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Persiapan TPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rakana Dalian
c. Jabatan : Pengawas TPS 11 Kelurahan Siti Rejo I
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 0003/HK.01.01/K.SU-28.10/01/2004
e. Alamat : Jl. Air bersih No 08. Kel. Sudirejo I

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Untuk memastikan TPS telah siap
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : 16.00 s/d 19.00 wib Lokasi TPS 11

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Bahwa pada tanggal 13 Februari 2024 saya Rakana Dalian selaku Pengawas TPS
11 melakukan pengawasan pada tahapan Persiapan TPS di lokasi TPS 11 Kelurahan
Siti Rejo I dari jam 16.00 s/d 20.00 wib
Di lokasi tempat berdiri tenda sebanyak 1 unit, sementara meja dan kursi belum
tersedia, dan menurut ketua KPPS nya.. malamnya mereka akan mempersiapkan
seluruh logistik untuk TPS

Demikian hasil pengawasan yang dilakukan sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

 1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi–saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-
a. Nama :-
b. Alamat :-
3. Alat Bukti :-
a.
b.
c.
4. Barang Bukti :-
a.
b.
c.
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :-

7. Analisa :-

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :-

a. Peserta Pemilu :-
b.Tempat Kejadian :-
c.Waktu Kejadian :-

2 . O b j e k Sengketa :-
 a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :-

Medan, 13 Februari 2024

Pangaeas TPS 11

Rakana Dalian
Dokumentasi