FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 038/ LHP/PM.01.02/K/04/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan Umum

a. Tahapan yang diawasi : Penempelan DPSHP
b. Nama Pelaksana Tugas : Asmi Darty
Pengawasan
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/ Desa Suka Bumi
d. Nomor Surat Perintah Tugas : Nomor: /ST/BE-06/04/5/2023
e. Alamat : Desa Suka Bumi Kecamatan Lebong Sakti Kabupaten
Lebong.

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung dan Melekat
b. Tujuan : Mengawasi Penempelan Daftar Pemilih Sementara Hasil
Perbaikan (DPSHP) Tingkat Desa Suka Bumi Kecamatan
Lebong Sakti Pemilu 2024
c. Sasaran : PPS Desa Suka Bumi
d. Waktu dan Tempat : Pukul 08.00 Wib Bertempat di Desa Suka Bumi Kecamatan
Lebong Sakti

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini, Rabu 17 Mei 2023, Pukul 08.00 WIB telah dilaksanakannya Pengawasan terhadap
Penempelan Salinan Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan (DPSHP) Tingkat Desa Suka
Bumi Kecamatan Lebong Sakti Pemilu 2024.
Dalam penempelan tersebut turut hadir Anggota Panwaslu Kecamatan Lebong Sakti An Niken Ayu
Pratiwi,Anggota PPK Kecamatan Lebong sakti An Kusharyani,serta anggota PPS Desa Suka
Bumi An Aka Budiman dan Apriyogi.
Adapun hasil dari pengawasan penempelan DPSHP adalah Sebagai berikut:

1. TPS 001 ditempelkan di rumah ibu Wahyu Ningsih

2. TPS 002 ditempelkan di rumah bapak Edwar Zuman Zari
3. TPS 003ditempelkan di Balai Desa
4. TPS 003 ditempelkan dirumah Aka Budiman ( Sekretariat PPS Desa Suka Bumi).

Berdasarkan pengawasan yang dilakukan oleh PKD,tempat penempelan sudah sesuai dengan
aturan yakni selain tempatnya strategis juga bisa dijangkau oleh Disabilitas,kemudian PPS juga
menyampaikan kepada masyarakat sekitar tempat penempelan agar kiranya dapat melihat serta
mencermati DPSHP yang telah ditempel sehingga nantinya dihapkan masyrakat dapat
memberikan tanggapan apakah masih ada nama yang tidak sesuai dengan data
kependudukan,nama yang belum terdaftar,ataupun nama yang sudah pindah domisili ataupun
meninggal tetapi masih masuk kedalam DPSHP.Jika Masyarakat ingin memberikan tanggapan
dipersilahkan untuk mengisi form tanggapan masyarakat yang telah disediakan di secretariat PPS.
IV. InformasiDugaanPelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi-saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. AlatBukti :-
4. BarangBukti :-
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :-
6. Fakta dan Keterangan :-
7. Analisa :-
V. InformasiPotensiSengketa
1. Peristiwa :-
2. Objek Sengketa :-
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :-

Lebong Sakti, 17 Mei 2023

Pengawas Desa Suka Bumi

Asmi Darty,S.Pd
Dokumentasi Penempelan DPSHP