FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 070/LHP/PM.01.02/Jl.16.19.2005/17/12/2023

I.
Data Pengawas Pemilihan:4

Alat Peraga Kampanye yang melanggar PKPU

a. Tahapan yang diawasi : nomor 15 tahun 2023

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dony Adi Pratama

c. Jabatan 1 : PKD Getas
d. Nomor Surat Perintah Tugas : -
e. Alamat : Dusun Getas, RT 02 RW 02, Desa Getas

II.
Kegiatan Pengawasan:

Memantau lokasi – lokasi yang dilarang dipasang APK sesuai

a. Bentuk Kegiatan : PKPU nomor 15 tahun 2023

Melakukan Pengawasan terhadap APK yang melanggar

b. Tujuan :
PKPU nomor 15 tahun 2023 di Desa Getas
c. Sasaran : Sepanjang Jalan di Desa Getas
Sabtu, 17 Desember 2023, Pukul 11.00 di Desa Getas
d. Waktu dan Tempat :

III.
Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Sabtu tanggal 17 Desember 2023, Pukul 11.00 WIB, Dony Adi Pratama
Selaku PKD Getas melakukan pengawasan Alat Peraga Kampanye, Capres-Cawapres,
Caleg DPRD Kabupaten-Provinsi, DPR RI dan DPD Provinsi Jawa Timur di wilayah Desa
Getas. Adapun hasil pengawasan dan temuan yang diperoleh PKD adalah sebagai
berikut :

1. Terpasang APK caleg DPRD Provinsi atas nama Ida Bagus Nugroho berupa
banner, di jalan raya Getas - Sonobekel, Desa Getas. Hal tersebut menyalahi
aturan PKPU nomor 15 tahun 2023 dikarenakan dipasang didekat/disekitar
tempat peribadahan.

1
Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
IV.
Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Tidak Ada
b. Tempat Kejadian : Tidak Ada
c. Waktu Kejadian : Tidak Ada
d. Pelaku : Tidak Ada
e. Alamat : Tidak Ada
2. Saksi-saksi
a. Nama : Tidak Ada
Alamat : Tidak Ada
b. Nama : Tidak Ada
Alamat : Tidak Ada
3. Alat Bukti
a. -
b. -
c. -
4. Barang Bukti
a. -
b. -
c. -
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
-
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-

V.
Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -
3. Uraian singkat potensi sengketa: -
DOKUMENTASI

Nganjuk, 17 Desember 2023

PKD Getas

Dony Adi Pratama