FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: ……. LHP/PM.01.02/JAGOAN/12/2023

I. Data Pengawasan :
a. Tahapan yang diawasi : TAHAPAN KAMPANYE PEMILU
2024

b. Nama Pelaksana Tugas : Ngatiman

Pengawasan
c. Jabatan : PKD JAGOAN

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 1533/PM.00.02/K.JT-05/11/2023

e. Alamat : Karangpilang, Jagoan Sambi

Boyolali

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan :
a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Melakukan pengawasan agar

Berpedoman:
1. Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum
2. Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 5 Tahun
2022 tentang Pengawasan
PenyelenggaraanPemillihan
Umum
3. Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 11 Tahun
2023 tentang Pengawasan
Kampanye Pemilihan
Umum; dan
4. Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 20 Tahun
2023 tentang Perubahan
atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum 15 Tahun
2023 tentang Kampanye
Pemilihan Umum;

c. Sasaran : Peserta Pemilu

d. Waktu dan Tempat : Kamis 11 Januari 2024 Dk Ploso

Jenar Desa Jagoan
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pada hari Kamis tanggal 11 Januari tahun 2024 pukul 10. 00 WIB. PKD jagoan
melakukan pengawasan alat peraga kampanye di wilayah Ploso Jenar RT 3 RW 3
jagoan Sambi. Tahapan ini APK yang terpasang di samping pertigaan sebelah timur
jalan yang berupa banner yang dipasang diikat dengan pohon. APK tersebut tidak
terpasang sesuai ketentuan sehingga ditemukan pelanggaran alat peraga
kampanye

Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti :
a.
b.
c.
d
e

4. Barang Bukti :
a.
b.
c.

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

IV. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadia :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :
b. Identitas Objek Sengketa :
c. Hari/ Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Pengawas
Desa/Kelurahan
Jagoan

Ngatiman

LAMPIRAN FOTO
 LAPORAN PELANGGARAN APK
PENGAWAS KELURAHAN/ DESA
KECAMATAN SAMBI PADA PEMILU TAHUN 2024

Nama Peserta Pemilu : Caleg Partai Demokrat

Kelurahan/Desa : Jagoan
Lokasi Pemasangan : Dk.Plosojenar
Jenis & Jumlah APK : a. Reklame : 1
b. Spanduk :
c. Umbul-umbul :
d. Banner :
e. Bendera :
f. Bentuk lain :
Pelanggaran :
TERPASANG dipohon

Dokumentasi :

Keterangan :

Didokumentasikan hari Kamis tanggal 11

Januari 2024 pukul 10.00 WIB