FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: ……. LHP/PM.01.02/CANDEN/12/2023

I. Data Pengawasan :
a. Tahapan yang diawasi : TAHAPAN KAMPANYE PEMILU
2024

b. Nama Pelaksana Tugas : Bibit Wibowo

Pengawasan
c. Jabatan : PKD CANDEN

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 1533/PM.00.02/K.JT-05/11/2023

e. Alamat : Poncol Canden Sambi Boyolali

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan :
a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Melakukan pengawasan agar

Berpedoman:
1. Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2019 tentang
Pemilihan Umum
2. Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 5 Tahun
2022 tentang Pengawasan
PenyelenggaraanPemillihan
Umum
3. Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 11 Tahun
2023 tentang Pengawasan
Kampanye Pemilihan
Umum; dan
4. Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 20 Tahun
2023 tentang Perubahan
atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum 15 Tahun
2023 tentang Kampanye
Pemilihan Umum;

c. Sasaran : Peserta Pemilu

d. Waktu dan Tempat : Senin 15 Januari 2023 jalan

Simo-bangak Desa Canden
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pada hari Senin tanggal 15 Januari tahun 2023 pukul 09.00 WIB PKD Desa
Canden melakukan pengawasan alat peraga kampanye di jalan Simo – Bangak
terdapat alat peraga kampanye berupa bendera dari Partai PKS, Banner dari Partai
Demokrat, Banner dari Partai Gerindra ,terpasang dengan rapi tanpa ada
pelangaran.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti :
a.
b.
c.
d
e

4. Barang Bukti :
a.
b.
c.

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadia :

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :
b. Identitas Objek Sengketa :
c. Hari/ Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Pengawas
Desa/Kelurahan
Canden

Bibit Wibowo

LAMPIRAN FOTO