FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …/LHP/PM.02.00/…/202…

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan penertiban APK di
gang dan di sekitaran jalan
pekapuran raya
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Fadli
c. Jabatan : PTPS Pekapuran Raya
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Gg.sirih RT 10 NO 05

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Pengawasan sekaligus pencabutan APK yang
masih terlihat di jalan
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : Minggu, 11 Februari 2024 Pukul 19:00 Wita

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada minggu malam/malam senin di pukul 19:30 Wita dapat arahan dari
PKD ke seluruh anggota PTPS kelurahan pekapuran raya untuk melakukan
pengawasan dan pencabutan APK. Malam itu seluruh anggota dibagi per
kelompok dalam satu kelompok terdiri 11 orang jadi ada 5 kelompok yang
terbagi pada malam itu dan berpencar ke tempat TPS masing-masing secara
beurutan. Dan mehasilkan APK yang lumayan banyak nya dilanjutkan
perkumpulan APK nya di kediaman PKD lalu seluruh anggota PTPS bubar di
Pukul 22;00 Wita.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
 c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5 Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Tanggal 12
BulanFebruari 2024
Pengawas Pemilu

Tanda Tangan

Muhammad Fadli

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022