FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/PM.01.00/01/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pengesetan dan Pengepakan kebutuhan
TPS pada Pemilu Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas : 1. Novia
Pengawasan 2. Dasmiri, MM

c. Jabatan : Staf Pelaksana Bawaslu Kab. Kaur

d. Nomor Surat Perintah :
Tugas
e. Alamat : Jl. Gilik V Desa Pasar Sawo Kec. Kaur
Selatan Kab. Kaur

II. Kegiatan Pengawasan

I. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pengesetan dan Pengepakan
kebutuhan TPS di Dapil 2 Kabupaten Pemilu
Serentak Tahun 2024 berjalan sesuai
dengan Peraturan dan Perundang-
undangan.
c. Sasaran : Peserta Pengesetan atau pengepakan dan
Komisi Pemilihan Umum Kab. Kaur
d. Waktu dan Tempat : 31 Januari 2024, Gudang 2 KPU Kabupaten
Kaur

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu, 31 Januari 2024 pada pukul 09.15 WIB kami Staf
Pelaksana teknis Bawaslu Kabupaten Kaur berangkat dari Kantor Bawaslu
Kabupaten Kaur menuju Gudang Logistik 2 KPU Kabupaten Kaur
melakukan Pengawasan Kegiatan KPU Kabupaten Kaur yaitu Pengesetan
atau Pengepakan kebutuhan di TPS pada Pemilu serentak Tahun 2024
untuk kebutuhan Daerah Pemilihan (DAPIL 2). Pengepakan ini dari KPU di
koordinir oleh bapak Fendi, Alex dan staf KPU lainnya.
 PPS melakukan pengesetan surat sura PPWP, DPD, DPR RI, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten yang di awasi oleh PPK Kecamatan Nasal di gudang
3 KPU Kaur, surat sura yang telah dimasukan kedalam amplop yang telah
ditulisi nama TPS, alamat, Presiden, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten.
Pada pukul 16.00 surat suara yang telah selesai di paking kemudian di
angkut ke gudang 2 untuk dimasukan kedalam kotak suara sesuai dengan
kotak masing-masing, kegiatan pengesetan dan pengepakan berjalan
dengan lancar, Pengesetan berakhir pada pukul 20.15 WIB.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-

2. Saksi-saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-

3. Alat Bukti :
a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
c. ................................................................................................

4. Barang Bukti :
a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
c. ................................................................................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

....................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan :

....................................................................................................

7. Analisis
....................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :-
b. Identitas Objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian Langsung :-

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Kaur, 31 Januari 2024

Pengawas Pemilu

No Nama Pengawas Tanda Tangan

1 Novia

2 Dasmiri, MM