FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 15/LHP/PM.01.02/K.JI-09.24/09/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Secara Langsung Dalam
Pemilu Serentak Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. M.Choeruman, Zen Ma’rufi,
Mariatul Ulfa
2. Nizar Afandi, Ika , Vina
c. Jabatan : 1. Ketua dan anggota
2. Staf
d. Nomor Surat Perintah Tugas : /PM.00.02/K.JI-09.24/09/2023
Pengawasan Secara Langsung Dalam
Pemilu Serentak Tahun 2024 pada
tanggal 04 September 2023.

e. Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 11 Kayen kidul

Kediri.

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mencegah terjadinya Pelanggaran dalam poses Pemilu 2024

c. Sasaran : Bakal Calon Legislatif Pemilihan Umum 2024

d. Waktu dan Tempat : Wilayah Kediri Di Kecamatan Kayen kidul

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Menindaklanjuti Rapat Koordinasi pada tanggal 18 September 2023 jam 14.00 WIB terkait
pengawasan Alat Peraga Sosialisasi (APS) di Bawaslu Kabupaten Kediri maka Panwaslu
Kecamatan Kayen Kidul beserta jajaran Pada tanggal 19- 25 September 2024 melakukan
pengawasan terkait Alat Peraga Sosialisasi (APS) Pemilihan Umum Tahun 2024. Dari hasil
pengawasan dan rekapitulasi inventarisir Alat Peraga Sosialisasi Pemilihan Umum Tahun 2024
menemukan sebanyak 70 Alat Peraga Sosialisasi yang terdiri dari 69 Parpol dan 1 Perseorangan,
Untuk Parpol 66 tidak ada unsur ajakan dan 3 ada unsur ajakan, sedangkan untuk 1 Perseorangan
tidak ada unsur ajakan. Untuk lebih detailnya sebagai berikukut :
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a
.
b
.
c
.
4. Barang Bukti
a
.
b
.
c
.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
�������������������������������������
 6. Fakta dan Keterangan:
��������������������������������
�����
7. Analisa
��������������������������������
�����
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa
��������������������������������
�����