FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …./LHP/PM.00.02/……/02/2024

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Pemungutan dan

Penghitungan Suara Pemilu tahun
2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : EKO
c. Jabatan : Pengawas TPS 04
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e Alamat : Dusun Karya Ingin Maju RT 007/RW
002
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Memastikan Proses Pelaksanaan Pemungutan
dan penghitungan suara di Tempat Pemungutan
Suara (TPS) 04 sesuai dengan Ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
c. Sasaran : 1. Ketua dan anggota KPPS 04
2. Saksi Peserta Pemilu Tahun 2024
3. Pemilih dan/atau masyarakat (disekitar TPS
04)
d. Waktu dan Tempat : Pukul 06.00 WIB – Selesai, bertempat di TPS
04 sui bemban Kecamatan kubu kabupaten
kuburaya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu tanggal 14 Februari tahun 2024 saya (EKO) Pengawas TPS 04 Pukul 06.00 WIB
sampai dengan selesai melakukan pengawasan terhadap Proses Pelaksanaan Pemungutan dan
penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara (TPS) 04 Desa Sungai Bemban, Kecamatan kubu
kabupaten kubu raya sebagai berikut:

1. Persiapan Pemungutan suara

Pada pukul 06.00 s.d Pukul 07.00 WIB Ketua dan Anggota KPPS mempersiapkan tempat
pemungutan suara, Mengumumkan dengan menempelkan DPT, DPTb, dan DCT anggota
DPR, , DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten Kota serta penyarahan Salinan DPT dan
DPTb kepada saksi yang hadir dan Pengawas TPS. (disesuaikan dengan realitas hasil
pengawasan masing-masing TPS).
 2. Pelaksanaan pemungutan suara

Pemungutan suara dimulai pukul 07.00 WIB s.d Pukul 13.00 WIB Ketua dan anggota KPPS
memeriksa TPS dan kelengkapannya, menempatkan kotak suara yang berisi surat suara untuk
masing-masing jenis Pemilu beserta kelengkapan administrasinya di depan meja ketua KPPS
dan mempersilakan dan mengatur Pemilih untuk menempati tempat duduk yang
telah disediakan serta menerima surat mandat dari Saksi ( disesuaikan dengan hasil
pengawasan di masing-masing TPS) Pukul 12.00 wib s.d 13.00 WIB khusus pemilih DPK jika
ada pemilih DPK.

Kemudian dilanjutkan dengan Rapat pemungutan Suara oleh Anggota KPPS berkaitan dengan
pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS dan Petugas Ketertiban TPS, penjelasan kepada
Pemilih tentang tata cara pemungutan suara dan pembagian tugas anggota KPPS.

3. Persiapan penghitungan suara

KPPS menyusun tata letak TPS dalam proses penghitungan suara dengan memberikan
kemudahan bagi Saksi, Pengawas TPS, Pemantau, Masyarakat, dan Pewarta menyaksikan
proses penghitungan suara secara jelas.

4. Penghitungan suara
Penghitungan suara dimulai pukul 13.00 WIB yang dilakukan oleh anggota KPPS dan
dilakukan secar6a berurutan mulai dari surat suara Presiden dan wakil Presiden, DPR RI, DPD,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.

Ketua KPPS dibantu oleh anggota melakukan penghitungan untuk setiap jenis Pemilu dengan
cara membuka kotak suara dan mengeluarkan isi surat suara untuk dihitung jumlahnya.
Kemudian membuka surat suara untuk dinyatakan sah dan tidak sah disaksikan oleh pengawas
TPS dan saksi dan/atau masyarakat.

Setelah setiap jenis surat suara pemilu 2024 dihitung dan dinyatakan sah atau tidak sah untuk
kemudian dicatat kedalam Form C Hasil. Setelah selsai penghitungan untuk setiap jenis surat
suara kemudian dicatat oleh KPPS dari Form C hasil kedalam C Hasil Salinan, untuk kemudian
disampaikan kepada Pengawas TPS dan saksi yang hadir.

5. Pergerakan penghitungan suara dari TPS 06 ke Penitia Pemungutan Suara

(PPS)
Setelah penghitungan surat suara untuk setiap jenis pemilu selesai dilaksanakan oleh KPPS,
kemudian kotask suara digeser dari TPS menuju ke PPS dan dikawal oleh Pangawas TPS saksi
dan petugas ketertiban dan pihak keamanan.

NB. (pengisan form A disesuiakan dengan hasil pengawasan dimasing-masing TPS) boleh
dikurangi dan boleh ditambah)
 IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peritiwa
a. Peristiwa : nihil…………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………………
2. Saksi – Saksi
a. Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

6. Fakta dan Keterangan:

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa:

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………

2. O b j e k Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………………
b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………
d. Kerugian langsung : …………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kubu 14 februari..,2024
Pengawas Pemilu

…………EKO……….