PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. LATAR BELAKANG
Pemilihan Umum (Pemilu) merupakan proses demokratis yang dilakukan secara
periodik di banyak negara di seluruh dunia. Pemilu bertujuan untuk memilih wakil
rakyat, kepala negara, atau pejabat pemerintahan lainnya secara langsung, umum,
bebas, jujur, dan adil. Pemilu menjadi sejarah dan perkembangan konsep demokrasi
serta kebutuhan untuk memberikan hak suara kepada warga negara.
Komisi Pemilihan Umum (KPU) sebagai Penyelenggara Pemilu mempunyai tanggung
jawab untuk menyelenggarakan setiap tahapan pemilu berjalan dengan lancar sesuai
aturan yang berlaku. Namun demikian, tidak hanya KPU yang mempunyai kewajiban
untuk menyukseskan pemilu. Akan tetapi, terdapat pengawas pemilu sebagai check
and balance untuk mengawasi pelaksanaan setiap tahapan pemilu.
Pengawasan pemilu merupakan salah satu tanggung jawab yang melekat oleh
Pengawas Pemilu di setiap tingkatan. Amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017
tentang Pemilihan Umum memberikan wewenang kepada Pengawas Pemilu untuk
melakukan pengawasan dalam setiap tahapan pemilu. Salah satu bagian penting dan
krusial keberadaannya dari Bawaslu adalah keberadaan Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS). PTPS merupakan jajaran paling bawah yang berhadapan
langsung dalam tahapan puncak pemilu 2024, yaitu pemungutan dan penghitungan
suara. PTPS merupakan salah satu andalan sebagai tumpuan dalam menyukseskan
pemilu.
Pembentukan PTPS sebagaimana pada pasal 90 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2017 dibentuk paling lambat 23 (dua puluh tiga) hari sebelum hari pemungutan
suara dan dibubarkan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah hari pemungutan suara. PTPS
bertugas antara lain mengawasi: a. persiapan pemungutan suara; b. pelaksanaan
pemungutan suara; c. persiapan penghitungan suara; d. pelaksanaan penghitungan
suara; dan e. pergerakan hasil penghitungan suara dari TPS ke PPS.
Adapun PTPS berwenang: a. menyampaikan keberatan dalam hal ditemukannya
dugaan pelanggaran, kesalahan dan/atau penyimpangan administrasi pemungutan dan
penghitungan suara; b. menerima salinan berita acara dan sertifikat pemungutan dan
penghitungan suara; dan c. melaksanakan wewenang lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
PTPS sebagai garda terdepan pengawasan harus memiliki kemampuan yang mumpuni
untuk melakukan pengawasan pada tahapan pemungutan dan penghitungan suara.
PTPS wajib mencegah potensi kerawanan yang ada. Selain itu, mampu memproses dan
menindaklanjuti pelanggaran yang terjadi untuk menciptakan Pemilu 2024 yang
demokratis dan berkualitas.
PTPS dituntut untuk berperan kritis pada hari pemungutan dan penghitungan suara
sebagai bagian tugas pengawasan tahapan pemilu. Tahapan pemilu yang paling krusial
adalah pemungutan dan penghitungan suara. Karena itu, pengawas pemilu
membutuhkan sumber daya manusia yang mumpuni dan berintegritas. Hal itu untuk
 mencegah terjadinya dugaan pelanggaran pada saat pemungutan dan penghitungan
suara.
Jajaran pengawas pemilu termasuk PTPS dalam menjalankan tugas pengawasan
dituntut menyampaikan hasil pengawasan dalam Formulir Model.A Laporan Hasil
Pengawasan Pemilu sesuai peristiwa yang terjadi.
Berkaitan dengan Formulir Model.A Laporan Hasil Pengawasan Pemilu, Bawaslu
Provinsi Jawa Tengah memandang perlu menyusun pedoman teknis laporan hasil
pengawasan pemilu untuk jajaran pengawas pemilu ad hoc, khususnya PTPS sebagai
bentuk ikhtiar meningkatkan kinerja pengawasan secara maksimal pada Pemilu 2024.

II. MAKSUD & TUJUAN

a. Memberikan petunjuk kepada jajaran adhoc Pengawas Pemilu.

b. Menghasilkan Laporan Hasil Pengawasan Pemilu yang baik dan benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
c. Jajaran Pengawas Pemilu mampu Menyusun Laporan Hasil Pengawasan Pemilu
sesuai dengan kaidah Bahasa Indonesia.

III. RUANG LINGKUP

a. Persiapan Pemungutan Suara;
b. Pemungutan Suara;
c. Persiapan Penghitungan Suara;
d. Penghitungan Suara.

IV. DASAR HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
Menjadi Undang-Undang;
b. Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2019 tentang Pengawasan Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum;
c. Peraturan Bawaslu Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tata Kerja dan Pola Hubungan
Pengawas Pemilihan Umum;
d. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2022 Tentang
Pengawasan Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
e. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 tahun 2022 tentang Tahapandan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2024;
f. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan
dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
V. TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
1) Template Formulir Laporan Hasil Pengawasan Persiapan Pemungutan
Suara

KOP PENGAWAS PEMILU)

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: ……/LHP/PM.01.00/.…./202…

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : (NAMA PENGAWAS TPS)
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN ………. KABUPATEN
………. PROVINSI ………………….
4. Nomor Surat Perintah : (Nomor surat tugas dari Panwaslu
Tugas
Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di
Tingkat TPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2024
 Jam : 0 (disesuaikan dengan
selesainya penghitungan suara di tingkat
TPS) WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat
pengawasan)

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS (….)
Desa/Kelurahan (…) Kecamatan (….) Kabupaten/Kota (….) yang
berlokasi di (……) pada pukul (…… WIB)
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah
mengumumkan dan menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar
Pasangan Calon, dan DCT anggota DPR, DCT anggota DPD, DCT
anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD Kabupaten/Kota di
TPS dan telah/belum menyerahkan salinan DPT dan DPTb kepada
saksi yang hadir dan pengawas TPS;

3. Bahwa KPPS menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara

kepada pemilih sebanyak (…. surat pemberitahuan)..

4. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 10 meter

dan lebar 8 meter (uraian disesuaikan dengan kondisi TPS setempat)
dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam memberikan
suara serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;

5. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS pada hari Selasa 13 Februari

2024 ( satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);

6. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan

suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan
pemungutan suara lainnya pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu
hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara) pada pukul (…WIB)
serta mengecek kelengkapan pemungutan suara ,dukungan
perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya;
(data terlampir);

7. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS

terkait tata cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di
TPS serta membagi tugas KPPS sesuai Keputusan KPU pada hari
Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara);

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
........................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….
 2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Nama Kab/Kota), ...........................
Pengawas Pemilu,

…………………………………………. (………………………..)

VI. Dokumentasi
 2) Template Formulir Laporan Hasil Pengawasan Pemungutan dan
Penghitungan Suara

(KOP PENGAWAS PEMILU)

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: ……/LHP/PM.01.00/.…./202…

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : (NAMA PENGAWAS TPS)
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN ………. KABUPATEN
………. PROVINSI ………………….
4. Nomor Surat Perintah : (Nomor surat tugas dari Panwaslu
Tugas
Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
e. Bentuk : Pengawasan Langsung
f. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
g. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
h. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. (disesuaikan
dengan selesainya penghitungan suara di
tingkat TPS) WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat
pengawasan)
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan pemungutan suara di TPS (….) Desa (…..) Kecamatan
(……) Kabupaten (…..) Provinsi (…..) . Petugas KPPS telah memasang
salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT yang TMS (jika ada) pada papan
pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada
pukul (….. WIB) diawali dengan pengucapan sumpah atau janji
anggota KPPS atas nama (sebutkan nama 6 orang petugas KPPS) dan
petugas ketertiban TPS (atasnama) oleh Ketua KPPS (sebutkan nama
Ketua KPPS) sudah/tidak sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota
(….) nomor (…..) tentang (…..) yang menyebutkan nama-nama petugas
KPPS di TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……)
yaitu (sebutkan nama petugas KPPS apabila tidak sesuai antara yang
disumpah dengan SK KPU).
2. Saksi partai politik (sebutkan nama saksi dan asal partai, nama saksi
DPD, nama saksi Paslon Presiden) telah menyerahkan surat mandat
kepada petugas KPPS. Terdapat saksi yang memakai atribut partai
politik dan/atau paslon Presiden (sebutkan nama partai/paslon),
selanjutnya kita berikan imbauan secara lisan untuk melepaskan
atribut tersebut.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan
pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan
tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan
mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat
kelengkapan administrasi lainnya (sebutkan isi dimasing-masing
kotak suara) (data terlampir).
4. Jumlah DPT pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)
Kabupaten/Kota (……) sebanyak (….. pemilih) terdiri dari (…. pemilih
Laki-laki) dan (…… pemilih Perempuan). Jumlah surat suara yang
tersedia sebanyak (…… surat suara) setiap jenis pemilu, sesuai/tidak
sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS
sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT.
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing
jenis pemilu. (sesuaikan peristiwa, contoh: surat suara ditandatangani
anggota KPPS atau selain petugas KPPS, sebutkan nama).
6. Tersedianya/tidak tersedianya alat bantu tuna Netra (braille template)
di TPS (untuk TPS yang terdapat pemilih tuna Netra).
7. Terdapat surat suara rusak sebanyak (……surat suara) pada jenis
surat suara (…..). (disebutkan apabila ada surat suara yang rusak
pada masing-masing jenis surat suara).
8. Terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai
halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping (nama pemilih,
disebutkan jenis disabilitas/halangan fisik lainnya dan nama
pendamping), telah menandatangani surat pernyataan.
9. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan
surat suara oleh petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
10. Terdapat pemilih (atas nama) yang membawa telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainya (sebutkan jenisnya) ke bilik
suara, dan telah diberikan saran perbaikan secara lisan kepada
petugas KPPS untuk tidak membawa masuk telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainnya kedalam bilik suara.
11. Terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti (jenis surat
suara yang rusak) kepada petugas KPPS sebanyak (….. surat suara)
yang diambilkan dari surat suara Cadangan/yang masih tersedia
sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk surat suara yang rusak
tersebut telah diberikan tanda khusus (jelaskan tanda khususnya)(
pastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus)
12. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB ,
ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam
DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di TPS
dan didaftarkan dalam DPK. (apabila ada pemilih DPK sebutkan nama
,NIK dan jenis identitas pemilih DPK )(cek DPT online sebelum apakah
terdaftar)
13. Proses pemungutan suara pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)
Kabupaten/Kota (……) selesai pada pukul (…..WIB). Total surat suara
yang digunakan sebanyak (….. surat suara) (dirincikan total
penggunaan surat suara berdasarkan jenis surat suara), jumlah
pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya
sebanyak (…… pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya
 sebanyak (….. pemilih). Surat suara sisa sebanyak (…. surat suara)
(dirincikan total surat suara sisa berdasarkan jenis surat suara).
14. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai
(………… WIB) dan berakhir pada hari (…….….)
15. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan
dihadiri oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa
saja)
16. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang
meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat
memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model
C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT,
Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau Model
C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam
formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara
untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam
formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan suara
untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan
untuk masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat
suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan
suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil
pengawasan rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang dan
dapat penerangan yang cukup atau tidak (coret salah satu).
19. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak
(coret salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
 b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan)
20. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap
jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3)
Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (…. Suara), Paslon 2
(…. Suara), Paslon 3 (….. suara);
b. DPD adalah nomor urut (…… memperoleh …. Suara) dst;
c. DPR adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai
(…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh ….
Suara) dst;
d. DPRD Prov adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara
partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh
…. Suara) dst;
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari
suara partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama ….
Memperoleh …. Suara) dst;
22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara
lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil
Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar
pengisian sesuai formular model C)
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan
suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak
sesuai jelaskan kronologisnya)
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada
bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan
tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan
menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani
formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas.
(jika terdapat saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani
formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian khusus dengan
mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada
poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan
menggunakan Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir
pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk
mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22
diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS
dibantu anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi
diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir Model
C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……
(printer, mesin fotocopy dll)
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana
dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh
Saksi yang hadir. (Apabila terdapat saksi yang tidak berkenan
mendatangani maka diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam
formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
SAKSI-KPU)
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani
kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir
pada hari yang sama/pada tanggal 15 Februari 2024 pada pukul …..
WIB (Apabila tidak menyampaikan hasil penggandaan sampaikan
saran perbaikan secara lisan kepada KPPS, uraian kronologisnya
dalam laporan hasil pengawasan)
32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18
dilakukan oleh KPPS (jika ditemukan pengisian formulir tersebut oleh
 selain KPPS, berikan saran perbaikan secara lisan uraian
kronologisnya)
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan
formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan
disegel. (Jika tidak dilakukan sebagaimana ketentuan tersebut, maka
sampaikan saran perbaikan secara lisan dan catat dalam laporan hasil
pengawasan)
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam
sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong
plastik ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas
kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-
KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model
C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH
KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-
Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU,
dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara
DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD
Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak
terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau
keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan
kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak
suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan
dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.
*Pastikan semua kejadian khusus dicatat oleh KPPS pada Formulir Model C-
Kejadian Khusus dan sesuai dengan kronologis kejadian

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
.........................................................................
 .........................................................................
........................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
d. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
e. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
f. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
e. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
f. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
 g. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
h. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

(Nama Kab/Kota), ...........................

Pengawas Pemilu,

…………………………………………. (………………………..)

VI. Dokumentasi