Alamat : Kp.Cicurug RT.005 RW.008 Desa Sindangkerta Kec.Pagelaran Kab.

Cianjur 43266
Telepon : 081214126565 Email :panwascampagelaran2224@gmail.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : …./LHP/PM.01.24/02./2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilu 2024
(Pemungutan Surat Suara)
2. Nama Pelaksana Tugas :
Pengawasan
3. Jabatan : Pengawas TPS 10
Desa/Kelurahan Karangharja
Kecamatan Pagelaran
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat
4. Nomor Surat Perintah : 039/PM.00.01/K.JB-06-24/02/2024
Tugas
5. Alamat :

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan suara
di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c. Sasaran : 1. Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
2. Partai Politik Peserta Pemilu 2024
3. Saksi Partai Politik Peserta Pemilu 2024 tingkat TPS
4. Pemilih
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. 22:00 WIB
Tempat : Kp. Saluyu RT/RW 002/006

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa Pengawas TPS melakukan pengawasan langsung pada Penghitungan suara di
TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai WIB dan berakhir pada hari Rabu.
Penghitungan suara dilakukan pukul 007:00 WIB samapi dengan 22:00 WIB

2. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi:
1) Nama Saksi..............Presiden dan Wakil Preseden/DPD/Partai Politik/........
2) Nama Saksi..............Presiden dan Wakil Preseiden/DPD/Partai Politik/........
 3) ...............
4) Dst.
3. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur sarana
dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA
b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;
c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
4. Pengawasan lainnya uraikan..... ( Bila ada)
...........................................................
5. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A-
Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar
Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-
masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk
masing-masing jenis Pemilu
6. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai dan
dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di
tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup.
7. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan. Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
8. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis Pemilu
dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun
2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
9. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 ( 029 Suara), Paslon 2 ( 107 Suara),
Paslon 3 ( 038 suara);
b. DPD adalah nomor urut (…… memperoleh …. Suara) dst;
c. DPR adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (…. Suara), caleg
nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh …. Suara) dst;
d. DPRD Prov adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (…. Suara),
caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh …. Suara) dst;
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (….
 Suara), caleg nomor urut (….. atas nama …. Memperoleh …. Suara) dst;
10. Hasil Perolehan suara mengguanakan AKP rekapitulasi hasil suara tingkat TPS, terlampir.
11. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD Kabupaten/Kota.
12. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara sama dengan
surat suara yang digunakan pemilih
13. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar surat
suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam
keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
14. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana
tersebut dalam poin 11 diatas.
15. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 11 diatas,
dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap.
16. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat
penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir sebagaimana
disebut pada poin 11 diatas.
17. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota KPPS
mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
18. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 menggunakan alat
penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……….
19. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud dalam
poin 11 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir
20. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap saksi,
pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama/pada tanggal 15
Februari 2024 pada pukul ….. WIB
21. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 dilakukan oleh KPPS
22. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir sebagaimana
poin 11 ke dalam satu sampul kertas dan disegel.
23. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 dimasukkan ke dalam sampul kertas dan
disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok.
24. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel,
yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan Model A-
Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU,
Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar
Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda Terima;
 dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
25. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara
DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak
digunakan/ /tidak terpakai termasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru
dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan
disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel
label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.
26. Pengawasan Lainnya...............................................................................

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ..................................................................................................
..................................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : ..................................................................................................
............................................
e. Alamat : ..................................................................................................
............................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Analisa:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
 c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Pagelaran, 14-15 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

(………………)

VI. Dokumentasi