MODEL FORMULIR A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: 003/LHP/PM/PM.01.02/Jl.07.31.2007.09/11/02/2024
I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : YUDIS FERAWATI
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS 09 KELURAHAN
GUNUNGMALANG KECAMATAN
SUMBERJAMBE KOTA JEMBER
PROVINSI JAWA TIMUR
4. Nomor Surat Perintah : 132/PM.00.02/K-Jl-07.26/02/2024
Tugas
5. Alamat : Jln Cendrawasi No 14 Desa
Gunungmalang.

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 13.00 WIB - 23.30 WIB.
Tempat : Dusun Karang Kebon RT.001
RW.005 Desa Gunung Malanag
Kec.Sumberjambe.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan pemungutan suara di TPS 09 Desa Gunung Malang
Kecamatan Sumberjambe Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur .
Petugas KPPS telah memasang salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT
TMS pada papan pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan
suara dimulai pada pukul (07.00 WIB) diawali dengan pengucapan
sumpah atau janji anggota KPPS atas nama Haeriyanto, Adietya
C,Dani Albabaya , Abd Gafur, Dulgeni, Yanto dan Ahmad Fauzan
 petugas ketertiban TPS Misnu, Imam oleh Ketua KPPS Haeriyanto
sudah sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota Jember yang
menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS 09 Desa
Gunungmalang Kecamatan Sumberjambe Kabupaten/Kota Jember.
Nama Ahmadi Saksi partai PKS , Bagus Nanang H saksi partai
Gerindra, Riska dari Partai Keadilan Sejahtera,Suhari saksi dari
Partai Perindo, Muslimah saksi dari Partai Persatuan Pembangunan,
Wardatul saksi dari Paslon 2, Fauzan saksi dari Paslon 3 telah
menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS.
2. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan
pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan
tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan
mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat
kelengkapan administrasi lainnya Kotak suara presiden dan wakil
presiden ada segel plastik, tinta, surat suara pemili presiden dan
wakil presiden, segel, sampul surat suara sah, sampul surat suara
tidak digunakan, formulir C.Hasil Plano-PPWP, formulir C.Hasil
salinan-PPWP, alat bantu tuna netra presiden dan wakil presiden,
alat untuk mencoblos, pilihan, karet pengikat surat suara, kantong
plastik ziplock, tanda terima C.Hasil salinan, sampul berisi salinan
hasil pemilu untuk KPU Kabupaten/Kota, sampul berisi salinan hasil
pemilu untuk PPK, sampul berisi salinan hasil pemilu untuk PPS,
sampul formulir pendamping, pemberitahuan, dan tanda terima,
sampul pembungkus formulir C.Hasil pemilu presiden dan WP,
sampul pembungkus formulir C.Hasil pemilu anggota DPR, sampul
pembungkus formulir C.Hasil pemilu anggota DPD, sampul
pembungkus formulir C.Hasil pemilu anggota DPRD Provinsi sampul
pembungkus formulir C.Hasil pemilu anggota DPRD
Kabupaten/Kota, sampul kejadian khusus atau keberatan saksi,
surat pindah memilih, daftar hadir dan daftar pemilih, sampul kertas
yang berarti surat suara tidak sah, sampul kertas yang berisi surat
suara rusak/keliru coblos.
Kotak suara DPR terdiri dari surat suara anggota DPR, Formulir
C.Hasil Plano-DPR, Formulir C. Hasil salinan DPR, Kotak suara DPD
terdiri dari surat suara pemilu anggota DPD, formulir C.Hasil plano
DPD, formulir C.Hasil salinan DPD dan alat bantu tuna netra DPD,
Kotak suara DPRD Provinsi terdiri dari suara pemilu anggota DPRD
Provinsi, formulir C.Hasil plano DPRD Provinsi, formulir C.Hasil
salinan DPRD Provinsi dan alat bantu tuna netra DPRD Provinsi.
Kotak suara DPRD Kabupaten/Kota terdiri dari suara pemilu anggota
 DPRD Kabupaten/Kota, formulir C.Hasil plano DPRD
Kabupaten/Kota, formulir C.Hasil salinan DPRD Provinsi. (data
terlampir).
3. Jumlah DPT pada TPS 09 Desa Gunung Malang Kecamatan
Sumberjambe Kabupaten/Kota Jember sebanyak (217 pemilih)
terdiri dari (111 pemilih Laki-laki) dan (101 pemilih Perempuan).
Jumlah surat suara yang tersedia sebanyak (222 surat suara) setiap
jenis pemilu, sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan
surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah
DPT.
4. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing
jenis pemilu.
5. Tersedianya alat bantu tuna Netra (braille template) di TPS (untuk
TPS yang terdapat pemilih tuna Netra).
6. Terdapat surat suara rusak sebanyak (0 surat suara) pada jenis surat
suara (0).
7. Tidak terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang
mempunyai halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping (nama
pemilih, disebutkan jenis disabilitas/halangan fisik lainnya dan
nama pendamping), telah menandatangani surat pernyataan.
8. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan
surat suara oleh petugas KPPS.
9. Tidak terdapat pemilih yang membawa telepon genggam dan/atau
alat perekam gambar lainya ke bilik suara, dan telah diberikan saran
perbaikan secara lisan kepada petugas KPPS untuk tidak membawa
masuk telepon genggam dan/atau alat perekam gambar lainnya
kedalam bilik suara.
10. Tidak terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti kepada
petugas KPPS yang diambilkan dari suara Cadangan/yang masih
tersedia sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk surat suara yang
rusak tersebut telah diberikan tanda khusus (jelaskan tanda
khususnya)( pastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus)
11. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB ,
ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar
dalam DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan
suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK antara lain menggunakan
identitas KTP yaitu nama Sumarti NIK 3509314167110001 NIK,
Matsari 3509314646780001, Sudirman 3509317678190001
12. Proses pemungutan suara pada TPS 09 Desa Gunung Malang
 Kecamatan Sumberjambe Kabupaten/Kota Jember selesai pada
pukul (23.30 WIB). Total surat suara yang digunakan sebanyak (217
surat suara) , jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT yang
menggunakan hak pilihnya sebanyak (191 pemilih), jumlah DPK yang
menggunakan hak pilihnya sebanyak (191 pemilih). Surat suara sisa
sebanyak (27 surat suara).
13. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara
selesai (13.00WIB) dan berakhir pada hari (23.30 WIB).

14. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan
dihadiri oleh Saksi Ahmadi saksi asal partai PKB, Muksin Saksi dari
partai Garida, Bagus Nanang saksi dari partai PDI , Samsul dari
partai NasDem dan nama saksi Paslon 2 Wardatul, Nama saksi
Paslon 3 Fauzan
15. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang
meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat
memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model
C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-
DPRPT, Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau
Model C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum
dalam formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan
suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam
formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan
suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan
 untuk masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat
suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah
pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka.
Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di
tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup .
19. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.

20. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk

setiap jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat
(3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (38 Suara), Paslon 2
(130 Suara), Paslon 3 (20 suara);
b. DPD adalah nomor urut 1 : 14 ,nomer urut 2 : 18, nomer urut 3 :
21, nomer urut 4 : 7, nomer urut 5 :23, nomer urut 6 : 22 nomer
urut 7 : 0, nomer urut 8 : 5,nomer urut 9: 1 nomer urut 10 : 12 ,
nomer urut 12 : 14, nomer urut 13 : 2)
c. DPR adalah total suara partai PKB (4) Caleg 1: 5, caleg 2 : 3, caleg
3 : 3, caleg 4 : 3, total 18 suara), Partai Gerindra (17) caleg 1 : 11,
caleg 2 : 3, caleg 3 : 2, caleg : 4:1, total 35 suara) Partai PDI (10)
Caleg 1 : 45, caleg 2 : 9 total 64 suara), Partai golkar (1) caleg 4 : 1
,total 2 suara), Partai Nasdem (1) caleg 1 : 8, total 9 suara), Partai
PKS (2) Caleg 1 :2, caleg 2 : total : 9 suara),Partai Hanura (1) Caleg
1: 1, total 1, Partai Amanat Nasional (2) caleg 1:5 caleg 5:1 suara
Partai demokrat suara 1 caleg 1 : 1 caleg 3:2 caleg 7;2 total
8suara),partai solidaritas indonesia (1) caleg 2:1 total 2 suara),
Partai Demokrat (1) caleg 4:1 total 2 suara) Partai Perindo caleg
2:5 total 5 suara), partai persatuan pembangunan (1) caleg 3:3
total 4 suara).
d. DPRD Prov adalah total suara partai terdiri dari
 Suara Partai PKB (7) caleg 1:4 caleg 2:1 caleg 4:2 caleg 5:4 total 18
suara), Suara Partai GERINDRA (17) suara caleg 1:14 caleg 2:3
caleg 3:3 caleg 8:1 caleg 9:1 total 39 Suara, Suara Partai PDI 9
caleg 1:7 caleg 2:33 caleg 8:1 caleg 10;4 total 54 , Suara Partai
GOLKAR (3) caleg 1:1 caleg 6:1 total 3 suara) , Suara Partai
NASDEM (2) caleg 1:2 caleg 2:2 caleg 3:2 caleg 10:5 total 11
suara), Partai Buruh caleg 1:1 suara , Partai PKS (3) caleg 1:3
caleg 2:23 total 27 suara, Partai Amanat Nasional (1) suara caleg
total 2 suara , Suara Partai DEMOKRAT 1 caleg 2:2 total 3 Suara),
Partai perindo caleg 1:1 suara, partai PPP (3) suara caleg 2:3 caleg
7:1 total 8 suara.
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (PKB (7), Caleg 1: 4,
caleg 2: 1, caleg 3 : 10, caleg 4 : 1, caleg 6 : 1 total : 67)
PartaiGerindra : (13), caleg 1 : 20, caleg 2 : 3,caleg 6: 1, total 37
suara) Partai PDI ( 30 ), Caleg 1: 2, caleg 2 : 34, caleg 5: 11 total
57 suara) Partai golkar (1), caleg 1 : 20 caleg 2:20 caleg:3 caleg 6:1
total 37 suara), Partai Golkar (1) cleg 1:2 caleg 2:2 caleg 4: 1
Partai Nasdem (1 ), caleg 1 : 8 Partai buruh 9 suara, Partai PKS (
1 ), Caleg 1 : 24, caleg 3 : 1 ,celeg total 26 suara), Partain
h\hanura caleg 2: 1 suara, Partai Amananat Nasional (2) caleg 1:4
caleg 2:2 total 7 suara), Partai Demokrat(1) caleg 1:1 caleg 3:1 total
3 suara), ( Partai PPP (1) Caleg 1 : 4, caleg : 2 : 1 caleg 3 :3 total 9
suara),( Partai Umat caleg 1 suara).
22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara
lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil
Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota.
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan
suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih .
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang
pada bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat
TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan
menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
 c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani
formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas.
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut
pada poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik
dengan menggunakan Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir
pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk
mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22
diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS
dibantu anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa
(printer, mesin fotocopy dll).
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir
sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan
ditandatangani oleh Saksi yang hadir.
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani
kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir
pada hari yang sama/pada tanggal 15 Februari 2024 pada pukul
09.30 WIB
32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18
dilakukan oleh KPPS
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan
formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan
disegel.
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke
dalam sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam
kantong plastik ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas
kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-
KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model
 C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR
HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan
Model A-Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU,
dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat
suara DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD
Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak
terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau
keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan
kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak
suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan
dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama
lain.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a.Peristiwa : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
........................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. ....................................................................................................... ..
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.................................................................................................... ...........
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
VI. Dokumentasi