FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 07/LHP/PM.01.03.KLOKAH/03/2/2024
I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilu 2024
(Pemungutan Surat Suara)
2. Nama Pelaksana Tugas :
Pengawasan 1. ATI’ ATUL ULYAH

3. Jabatan : Pengawas TPS 03

Desa/Kelurahan Klokah
Kecamatan Kunduran
Kabupaten Blora
Provinsi Jawa Tengah
4. Nomor Surat Perintah : SPD-JTG240200401/JT-04.11/II/2024
Tugas
5. Alamat : Sekretariat Panwaslucam Kunduran,
Jl. Bakah Nomor 7 Kecamatan Kunduran

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan suara
di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c. Sasaran : 1. Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
2. Partai Politik Peserta Pemilu 2024
3. Saksi Partai Politik Peserta Pemilu 2024 tingkat TPS
4. Pemilih
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. 19.00 WIB
Tempat : TPS 03

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa Pengawas TPS melakukan pengawasan langsung pada Penghitungan suara di
TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai (13.00 WIB) dan berakhir pada hari
(Rabu). Penghitungan suara dilakukan pukul 07.00 WIB samapi dengan 19.00 WIB
2. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi :
1) Nama Saksi Patkurroji Presiden dan Wakil Presiden H. Ganjar Pranowo, S.H., M.I.P.-
Prof. Dr. H. M. MAHFUD MD
 2) Nama saksi A. Jaelani Partai Politik PKB.
3) Nama Saksi A. Veri Setiawan Partai Politik PDIP.
4) Nama Saksi Andika Saputra Partai Politik GERINDRA.
5) Nama Saksi A. Jailani Presiden dan Wakil Presiden Anies-Muhaimin
6) Nama Saksi M. Fajar Maulana Partai Politik PPP
7) Nama Saksi M. Mukarrom Partai Politik PKS
8) Nama Saksi Andika Saputra Presiden dan Wakil Presiden Prabowo-Gibran.
3. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur sarana
dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA
b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;
c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
4. Ada 6 pendampingan pemilih yang sudah menyertakan Surat Pernyataan Pendampingan
Pemilih.
5. Bahwa KPPS menghitung
a. Jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A-
Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
b. Jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar
Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. Jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-
masing jenis Pemilu;
d. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos
untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk
masing-masing jenis Pemilu
6. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai dan
dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di
tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup.
7. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan. Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR RI;
c. DPD RI;
 d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
8. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis Pemilu
dengan memedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun
2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
9. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (23 Suara), Paslon 2 (157 Suara),
Paslon 3 (61 suara), dengan jumlah surat suara tidak sah sebanyak (4 Suara);
b. DPD adalah nomor urut (1 memperoleh 10 Suara), nomor urut (2 memperoleh 6
Suara), nomor urut (3 memperoleh 1 Suara), nomor urut (4 memperoleh 8 Suara),
nomor urut (5 memperoleh 21 Suara), nomor urut (6 memperoleh 5 Suara), nomor urut
(7 memperoleh 1 Suara), nomor urut (8 memperoleh 2 Suara), nomor urut (9
memperoleh 2 Suara), nomor urut (10 memperoleh 5 Suara), nomor urut (11
memperoleh 153 Suara), dengan jumlah surat suara tidak sah sebanyak (31 Suara);
c. DPR adalah total suara Partai Kebangkitan Bangsa (60 suara), total suara Partai
Gerindra (6 suara), total suara PDI Perjuangan (34 suara), total suara Partai Golkar
(59 suara), total suara Partai NasDem (1 suara), total suara Partai Buruh (Kosong
suara), total suara Partai Gelora Indonesia (Kosong suara), total suara Partai Keadilan
Sejahtera (4 suara), total suara Partai Kebangkitan Nusantara (Kosong suara), total
suara Partai Hanura (Kosog suara), total suara Partai Garuda (Kosong suara), total
suara Partai Amanat Nasional (5 suara), total suara Partai Bulan Bintang (1 suara),
total suara Partai Demokrat (47 suara), total suara Partai Solidaritas Indonesia (3
suara), total suara Partai Perindo (Kosong suara), total suara Partai Persatuan
Pembangunan (13 suara), total suara Partai Ummat (Kosong suara), dan terdiri dari
suara partai serta caleg nomor urut mendapatkan Suara (Terlampir), dengan jumlah
surat suara tidak sah sebanyak (12 Suara);
d. DPRD Prov adalah total suara Partai Kebangkitan Bangsa (162 suara), total suara
Partai Gerindra (8 suara), total suara PDI Perjuangan (22 suara), total suara Partai
Golkar (4 suara), total suara Partai NasDem (1 suara), total suara Partai Buruh
(Kosong suara), total suara Partai Gelora Indonesia (Kosong suara), total suara Partai
Keadilan Sejahtera (8 suara), total suara Partai Kebangkitan Nusantara (1 suara), total
suara Partai Hanura (Kosog suara), total suara Partai Garuda (Kosong suara), total
suara Partai Amanat Nasional (Kosong suara), total suara Partai Bulan Bintang
(Kosong suara), total suara Partai Demokrat (10 suara), total suara Partai Solidaritas
Indonesia (Kosong suara), total suara Partai Perindo (Kosong suara), total suara Partai
Persatuan Pembangunan (24 suara), total suara Partai Ummat (Kosong suara), dan
terdiri dari suara partai serta caleg nomor urut mendapatkan Suara (Terlampir), dengan
jumlah surat suara tidak sah sebanyak (5 Suara) ;
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara Partai Kebangkitan Bangsa (126 suara), total
suara Partai Gerindra (27 suara), total suara PDI Perjuangan (23 suara), total suara
Partai Golkar (1 suara), total suara Partai NasDem (1 suara), total suara Partai Buruh
(Kosong suara), total suara Partai Gelora Indonesia (Kosong suara), total suara Partai
Keadilan Sejahtera (61 suara), total suara Partai Kebangkitan Nusantara (1 suara),
 total suara Partai Hanura (Kosog suara), total suara Partai Garuda (Kosong suara),
total suara Partai Amanat Nasional (Kosong suara), total suara Partai Bulan Bintang
(Kosong suara), total suara Partai Demokrat (2 suara), total suara Partai Solidaritas
Indonesia (Kosong suara), total suara Partai Perindo (Kosong suara), total suara Partai
Persatuan Pembangunan (2 suara), total suara Partai Ummat (Kosong suara), dan
terdiri dari suara partai serta caleg nomor urut mendapatkan Suara (Terlampir), dengan
jumlah surat suara tidak sah sebanyak (1 Suara)
10. Hasil Perolehan suara menggunakan APK rekapitulasi hasil suara tingkat TPS, terlampir.
11. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD Kabupaten/Kota. (jelaskan
apabbila terdapat kekeliruan tertukar pengisian sesuai formular model C)
12. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara sama dengan
surat suara yang digunakan pemilih.
13. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar surat
suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam
keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
14. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana
tersebut dalam poin 11 diatas.
15. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 11 diatas,
dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap.
16. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat
penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir sebagaimana
disebut pada poin 11 diatas.
17. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota KPPS
mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
18. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 menggunakan alat
penggandaan yang disediakan di TPS, berupa printer.
19. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud dalam
poin 11 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir.
20. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap saksi,
 pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama.
21. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 dilakukan oleh KPPS.
22. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir sebagaimana
poin 11 ke dalam satu sampul kertas dan disegel.
23. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 11 dimasukkan ke dalam sampul kertas dan
disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok.
24. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel,
yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan Model A-
Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model
C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH
KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar Pemilih
Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda Terima;
dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
25. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara
DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak
digunakan/ /tidak terpakai termasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru
dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan
disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel
label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : .-
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
1) Nama : -
Alamat : -
2) Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. -
b. -
c. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
-
6. Fakta dan Keterangan:
-
 7. Analisa:
-
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

-

Blora, 14-15 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

ATI’ ATUL ULYAH (…………………………..)

VI. Dokumentasi

Gb.1 : Perhitungan surat suara di TPS 03

Gb.2: Perhitungan surat suara di TPS 03

Gb.1 : Perhitungan surat suara

Gb.3 : Perhitungan C Hasil

 LAMPIRAN
DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT)
https://drive.google.com/file/d/
1pUhMe2jB0fzWFvWDWzK246HC8Gf-GORR/view?
usp=sharing
 LAMPIRAN
DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT)
https://drive.google.com/file/d/1nM9H0YmPZgxvJNi-
YCiL2DKRvGcfRPVb/view?usp=sharing
 LAMPIRAN
C – HASIL
https://drive.google.com/file/d/
1IBHsTMjFZBvHLKAsCyN2BEFj1HQXNTzW/view?
usp=sharing